2014外科主治医师考试辅导：原发性肝癌

　　肝恶性肿瘤――原发性肝癌☆★☆★

　　【病因】

　　①　肝硬化

　　②　病毒性肝炎

　　③　黄曲霉素

　　④　其它：亚硝胺、寄生虫、饮酒、营养、遗传等。

　　【病理】

　　Ø 按病理形态分类：

　　①　巨块型

　　②　结节型

　　③　弥漫性

　　Ø 按肿瘤大小分类：

　　①　微小肝癌(直径《2cm)

　　②　小肝癌(直径>2cm，≤5cm)

　　③　大肝癌(直径>5cm，≤10cm)

　　④　巨大肝癌(直径>10cm)

　　Ø 按组织学分类：

　　①　肝细胞肝癌

　　②　胆管细胞肝癌

　　③　肝细胞和胆管细胞混合型肝癌

　　Ø 根据癌细胞分化程度分为四级：

　　①　Ⅰ级为高度分化

　　②　Ⅱ、Ⅲ级为中度分化

　　③　Ⅳ级为低度分化

　　【转移 】

　　①　肝内转移形成卫星灶，也叫子灶。

　　②　HCC可形成门静脉、肝静脉、胆管癌栓。

　　③　血行转移：肺、骨、脑、肾等。

　　④　淋巴转移：淋巴结

　　⑤　直接侵犯

　　⑥　种植转移

　　【临床表现】☆★☆★

　　(一)症状：

　　1. 肝区疼痛：持续性隐痛、胀痛或刺痛;

　　v 右肝→右上腹或右季肋部疼痛

　　v 左外叶→上腹部疼痛(似胃痛)

　　v 膈顶靠后→肩痛，腰背痛

　　v 突发剧痛伴有失血及腹膜炎体征→自发破裂出血

　　2. 消化道症状：食欲减退、腹胀、恶心呕吐、腹泻等。门v或肝v癌栓后腹胀、腹泻症状迅速加重

　　3. 乏力、消瘦

　　4. 发热

　　5. 癌旁现象：主要的癌旁血症有低血糖，红细胞增多症，高血钙和高胆固醇血症。

　　(二)体征：

　　1. 肝大：中、晚期肝癌最常见。

　　2. 黄疸：多见于弥漫性肝癌或胆管细胞癌。

　　3. 腹水：呈草黄色或血性。

　　4. 肝掌、蜘蛛痣，男性乳房增大，脾大，腹壁静脉曲张及食管胃底静脉曲张。

　　【诊断】☆★☆★

　　Ø 早期一般无症状，要早发现、早诊断才能获得较好疗效;症状体征明显者多数是中晚期，疗效极差。

　　1 、血液学检查：

　　①　AFP：诊断标准：≥400ng/ml，排除慢性肝炎，肝硬化，睾丸或卵巢胚胎性肿瘤以及怀孕等;

　　②　血清酶学检查：碱性磷酸酶，r- 谷氨酰转肽酶，乳酸脱氢酶的同工酶等可增高。

　　2、 影像学诊断：

　　①　B超：符合率90%，可发现直径1.0cm的微小肝癌。

　　②　CT：明确肿瘤位置、大小、数目与重要血管关系，对判断能否手术很有价值。

　　v 平片：低密度灶

　　v 增强：动脉期不均匀强化。静脉期强化下降。平衡期不强化(快进快出)

　　v CTA(碘油)：可发现2mm肝癌

　　③　MRI：鉴别

　　④　肝动脉造影

　　⑤　X线：

　　⑥　肝穿刺活组织检查：

　　⑦　腹腔镜检查：少用

　　Ø 目前将AFP、B超作为肝癌的一线诊断方法。

　　【鉴别诊断】

　　①　转移性肝癌

　　②　肝硬化

　　③　肝良性肿瘤

　　④　邻近器官的肿瘤

　　【并发症和转归】

　　①　肝癌破裂出血

　　②　上消化出血

　　③　其它：肝功衰竭，感染，血性胸水，血性腹水等。

　　【治疗】

　　1. 手术治疗

　　(1 )肝切除术： 是目前首选的和最有效的方法。

　　Ø 【手术适应证】 ☆★☆★

　　1 )病人一般状况：

　　①　较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变。

　　②　肝功能正常或仅轻度损害，按肝功能分级属A或B级，经短期护肝治疗后，肝功能恢复到A级。

　　③　肝外无广泛转移肿瘤。

　　2 )下列情况作根治性切除：

　　①　单发的微小肝癌。

　　②　单发的小肝癌。

　　③　单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，表面光滑，周围界限较清楚。

　　④　多发肿瘤，但肿瘤结节少于3个，且局限在一段或一叶肝内。

　　(2)不能切除肝癌的外科治疗：肝动脉结扎、肝动脉栓塞化疗、冷冻、射频、微波、DDS。

　　(3)肝移植。

　　2. B超引导下经皮穿刺行射频，微波，无水酒精注射治疗。

　　3. 化疗

　　4. 免疫和基因治疗

　　5. 放射治疗

　　6. 中医中药

　　7. 肝癌并发症的处理：癌结节破裂出血时：①切除 ②肝动脉结扎 ③肝动脉栓塞 ④填塞止血

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