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医师执业注册健康体检表
| 姓 名 | 性别 | 出生日期 | 近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 （加盖体验 医院公章） | |||||||||||||||
| 身份证号 | ||||||||||||||||||
| 工作单位 | ||||||||||||||||||
| 出 生 地 | 民族 | 婚否 | ||||||||||||||||
| 既往病史 | ||||||||||||||||||
| 家 庭 史 | ||||||||||||||||||
| 眼 | 裸眼视力 | 左 | 右 | 医师意见： 签名： | ||||||||||||||
| 矫正视力 | ||||||||||||||||||
| 眼 疾 | ||||||||||||||||||
| 色 觉 | ||||||||||||||||||
| 耳 鼻 喉 | 听 力 | 左 | 右 | 医师意见： 签名： | ||||||||||||||
| 耳 疾 | ||||||||||||||||||
| 鼻及鼻窦 | ||||||||||||||||||
| 嗅 觉 | ||||||||||||||||||
| 咽 | ||||||||||||||||||
| 喉 | ||||||||||||||||||
| 口 腔 | 粘 膜 | 医师意见： 签名： | ||||||||||||||||
| 牙及牙龈 | ||||||||||||||||||
| 舌 | ||||||||||||||||||
| 内 科 | 呼吸 | 次/分 | 脉搏 | 次/分 | 血压 | / mmHg | 医师意见： 签名： | |||||||||||
| 发育及营养 | ||||||||||||||||||
| 神经及精神 | ||||||||||||||||||
| 肺及呼吸道 | ||||||||||||||||||
| 心脏及血管 | ||||||||||||||||||
| 肝、脾、双肾 | ||||||||||||||||||
| 腹部包块 | ||||||||||||||||||
| 其 他 | ||||||||||||||||||
| 外 科 | 身 高 | 厘米 | 体 重 | 千克 | 医师意见： 签名： | ||
| 皮 肤 | 淋巴结 | ||||||
| 头、颈 | 甲状腺 | ||||||
| 脊 柱 | 四 肢 | ||||||
| 肛 门 | 生殖器 | ||||||
| 其 他 | |||||||
| 辅 助 检 查 结 果 | 胸 片 | 医师签名： | |||||
| 心电图 | 医师签名： | ||||||
| 肝功能 | 检验师签名： | ||||||
| 血常规 | 血型 | 检验师签名： | |||||
| 尿常规 | 检验师签名： | ||||||
| 体 检 结 果 | 结果：（请在以下项目号前打“√”表示选定该项体检结果） ①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病 ④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾 说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示： 1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他： 二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明： 体检医院盖章 医师签名： 体检日期： 年 月 日 填报日期： 年 月 日 | ||||||
| 执 业 机 构 意 见 | 执业机构盖章 负责人签名： 填报日期： 年 月 日 | ||||||
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