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中西医结合执业医师内科学辅导：肺结核
一、诊断要点：
1.具有以下几种情况时，应考虑有肺结核的可能，并需做进一步检查
(1)有与排菌肺结核患者密切接触史。
(2)起病隐匿，病程迁延，或呼吸道感染抗炎治疗无效或效果不显著。
(3)长期低热。
(4)咯血或痰中带血。
(5)肺部听诊锁骨上下及肩胛间区闻及湿罗音或局限性哮鸣音。
(6)存在结核病好发危险因素，如糖尿病、肺尘埃沉着病、肾功能不全、胃大部切除、免疫抑制剂应用、HIV感染或AIDS，新出现呼吸道症状和胸部X线异常。
(7)出现结节性红斑、疱疹性角膜炎、"风湿性"关节炎等过敏反应表现。
(8)既往有淋巴结结核等肺外结核病史。
2.诊断标准
(1) 全身结核中毒症状及呼吸道症状 发热(长期午后低热或不规则高热) 、盗汗、纳差、乏力、体重减轻及咳嗽、咳少量粘液痰、咯血、胸痛等。
(2)体征 多无阳性体征，如肺上部尤其肩肝间出现叩诊音浊、湿哆音等应疑诊肺结核。
(3)结核菌素试验 3岁以下婴幼儿呈阳性反应，提示有活动性结核;成人阳性只说明有结核感染史，但若高稀释度( lIU)呈强阳性，常提示体内有活动性结核病灶。
(4)血沉 增快有助于结核活动性的判断及治疗效果判定，但血沉正常亦不能除外活动性肺结核。
(5) X线检查 对肺结核诊断有很高价值。肺结核早期发现、分型和分期，确定病变性质、范围、部位、转归以及治疗方案等都必须依据X线检查。
(6)痰结核菌检查 是诊断肺结核的主要依据，亦是考核疗效、随访病情的重要指标。
(7)纤维支气管镜及活组织病理检查 有助于不典型或疑难病例的诊断。
3.肺结核分类 1999年我国制定了结核病新的分类法，分为原发型肺结核、血行播散型肺结核、继发型肺结核(包括浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪样肺炎、纤维空洞性肺结核)、结核性胸膜炎、其他肺外结核、菌阴肺结核。
鉴别诊断：
1.肺癌
2.肺炎
3.肺脓肿
4.支气管扩张
5.慢性支气管炎
6.肺尘埃沉着病
7.其他发热性疾病
二、临床表现
(一)症状
1.全身症状 慢性起病，初期仅感疲劳乏力，食欲不振，形体逐渐消瘦，病情进展，可出现发热、盗汗、颧红、形体明显消瘦等全身中毒症状。
2.呼吸系统症状 ①咳嗽、咳痰;②咯血;③胸痛:④呼吸困难。
(二)体征
肺结核早期病灶小或位于肺组织深部时，多无异常体征。若病变范围较大且无空洞形成时，可有肺实变体征，有空洞形成且引流通畅，位置表浅时，叩诊呈过清音，巨大空洞可听到带金属调的空瓮音。肺部病变发生广泛纤维化或胸膜粘连增厚时，患侧胸廓常呈下陷、肋间隙变窄、气管移位与叩浊音，对侧可有代偿性肺气肿征。
三、西医治疗
1.抗结核化学药物治疗(简称化疗) 化疗应该坚持早期、联合、适量、规律和全程使用敏感药物的原则。我国应用的第一线化疗药物主要有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素。第二线化疗药物有乙胺丁醇、对氨基水杨酸。
2.对症治疗 针对毒性症状、咯血等进行治疗。
四、肺结核病因病机
本病与中医学之"肺痨"相类似，可归属于"劳瘵"、"急痨"、"劳嗽" 、“尸疰”、“虫疰”等范畴。
1、西医病因病理
1）.病因及发病机制
(1)病原学 肺结核是由结核分支杆菌引起。
(2)感染途径 肺结核主要通过呼吸道感染。排菌的肺结核患者是主要传染源。
(3)易感人群 很多因素能够影响结核菌感染的易感性，如遗传因素、居住环境和条件、营养状况、家庭经济条件等。另外，新生儿、老年人或长期使用免疫抑制剂者是本病的易感人群。
2）.病理 结核病基本病理是炎性渗出、增生和干酪样坏死。
2、中医病因病机
肺痨的致病因素主要有两个方面，一为外因感染，"瘵虫"袭肺;一为内伤体虚，气血不足，阴精耗损。二者相互为因，"瘵虫"袭肺是发病不可缺少的外因，正虚是发病的基础，是引起发病的主要内因。
本病病变部位主要在肺，与脾肾两脏的关系最为密切，同时也可涉及心肝。
基本病理以阴虚为主，并可导致气阴两虚，甚则阴损及阳。
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