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第四节 产前出血
本节考点：
1、前置胎盘
1）定义
2）分类
2、胎盘早剥
1）定义
2）类型及病理变化
一、前置胎盘
(一)定义
孕28周后若胎盘附着在子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，胎盘位置低于胎儿先露部称前置胎盘。
(二)分类
根据胎盘边缘与宫颈内口的关系分为3类：
1.完全性(中央性)前置胎盘宫颈内口全部为胎盘组织覆盖。
2.部分性前置胎盘宫颈内口部分为胎盘组织覆盖。
3.边缘性前置胎盘胎盘边缘附着在子宫下段，不超越宫颈内口。
二、胎盘早剥
1.定义
妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥。
2.病理变化
主要病理变化为底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。可分为显性剥离(外出血)、隐性剥离(内出血)及混合型3种类型。胎盘早剥尤其是隐性剥离时，胎盘后血肿增大及压力增加，血液浸入子宫肌层，导致肌纤维分离、断裂及变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色淤斑，称为子宫胎盘卒中。偶尔血液也可渗入阔韧带、输卵管系膜，或经输卵管流入腹腔。卒中后的子宫由于收缩力减弱，可发生大量出血。严重的胎盘早剥可以导致严重的凝血功能障碍。
3.分类
国内外对胎盘早剥的分类不同，国外Sher分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度，国内则分为轻、重两型。轻型相当于SherⅠ度，重型则包括SherⅡ、Ⅲ度。
①轻型外出血为主，胎盘剥离面不超过胎盘的1/3，多见于分娩期。主要症状为阴道流血，量不多，伴轻度腹痛，贫血体征不显著。腹部检查子宫软，宫缩有间歇，子宫大小与孕周相符，胎位清楚，胎心率正常。部分病例仅靠产后检查胎盘，见胎盘母体面有凝血块及压迹而确诊。
②重型内出血为主，胎盘剥离面超过胎盘的1/3，有较大的胎盘后血肿，多见于重度子痫前期、子痫病人。主要症状为突然发生的持续性腹痛和腰酸、腰背痛，积血越多疼痛越剧烈，严重时出现休克征象。无或少量阴道出血，贫血程度与外出血量不符。腹部检查子宫板状硬，有压痛，尤以胎盘附着处明显。随胎盘后血肿不断增大，子宫底升高。压痛明显，间歇期不放松，胎位不清，若胎盘剥离面超过胎盘的1/2或以上，胎心多消失。重型患者病情凶猛，可很快出现严重休克、肾功能异常及凝血功能障碍。