外科主治医师考试复习资料:心包填塞

      外科主治医师考试复习资料:心包填塞

　　心包填塞是心内直视术后最严重的并发症之一，直接威胁着患者的生命。虽然近年来体外循环和手术技术大有改进和提高，但心包填塞的发生率仍有3%～5% 。Tsang TSM统计心包填塞发生率约为1%，并认为心脏瓣膜置换术后心包填塞发生率较冠脉搭桥术高，使用抗凝剂及心包切开综合征是其发生的主要原因，其发生的原因主要有以下几点：(1)心包积血主要由于：①止血不彻底，本组有10例见到明确出血点，占急性心包填塞病例的52.6%;②引流不畅或引流管堵塞，本组有4例出现引流不畅，其中1例见血块堵塞了引流管;③凝血机制紊乱，尤其瓣膜置换术后患者易出现，可能与手术前后使用抗凝剂有关(2)周围组织压迫心包，如出血、水肿的胸腺，有时心脏或大血管表面(特别是流出道表面)附着的血块亦可限制心脏舒张，此时临床表现多不典型，表现为局限性心包填塞。也可发生于严重心肌水肿造成心脏增大的患者，这主要由于手术操作复杂，阻断时间长，心肌保护措施不当的患者。急性心包填塞临床上主要表现为动脉压下降，中心静脉压进行性升高，脉压差缩小，心率进行性加快，尿量减少，四肢末梢循环差 ，以及心包纵隔引流量的突然变化等，血流动力学改变是急性心包填塞诊断的主要根据。但很多病人的这些临床监测表现并不很典型，尤其是局限性心包填塞，不易与心源性低心排出量综合征相鉴别;特别在一些心功能较差的重症患者或一些复杂的先心病矫治术后的患者，虽经积极 治疗 但低心排仍未能纠正时，极易误诊为心包填塞，这些患者心肌水肿往往比较严重。因此为了减少误诊和及时确诊，当心脏术后出现下列情况时要想到急性心包填塞的可能，并根据术前患者心功能、凝血功能等情况仔细加以鉴别：

　　(1)患者血压进行性下降，脉压差逐渐减小，心率却进行性加快;

　　(2)中心静脉压逐渐升高，尿量减少;

　　(3)心包引流量短期内由多急剧减少或停止，而低心排量症状加重;

　　(4)引流量过少或引流管内血块附着或堵塞伴有低心排出量表现;

　　(5)不明原因的心跳骤停。当出现以下情况时更应特别注意：

　　(1)引流量增多，连续3h>200ml/h、小儿>5ml/kg或24h引流量超过120ml;

　　(2)中心静脉压升高≥25cmH 2 O，颈静脉怒张、动脉压下降、脉压差小、心音遥远;

　　(3)引流量由多而突然减少，中心静脉压反而升高，挤管时有血块挤出时。此外清醒患者出现精神萎靡，或烦躁不安以及不明原因全身出冷汗的 患者也要想到心包填塞的可能。

　　心脏彩超、便携式多普勒及经食管心脏超声心动图对急性心包填塞的诊断可提供较大帮助 ，对术后高危或临床难以鉴别的患者可以适时行此项检查。当条件有限而诊断存在困难时试验性治疗也是重要的鉴别

　　方法 ：

　　(1)加快输血或输液，心包填塞者CVP升高，动脉压亦升高;心衰患者则CVP升高更加明显，动脉压反呈下降趋势;

　　(2) 应用强心药，心包填塞患者对强心药反应差，心衰患者则有不同程度好转;

　　(3)应用扩血管药，心衰患者呼吸困难改善，心包填塞患者则相反。但试验性治疗可能会延误病情，增加多器官功能衰竭的可能。急性心包填塞与心源性低心排的治疗原则有着本质区别，急性心包填塞一经确诊，应立即行心包探查清除心包积血和血块，这是急性心包填塞的首选治疗方法，而非心包填塞所致的低心排患者应以保守治疗较为妥当，只有当保守治疗不佳或实在难以鉴别时方可行心包探查，此时效果往往也不佳，有时反而加重心肌水肿并增加机体应激反应，使病情更加恶化。对这些患者行心包探查前宜准备好主动脉内球囊反搏仪。

　　心包穿刺抽液术和纤支镜下经左下叶支气管穿刺心包抽液术是慢性心包填塞治疗的安全有效的方法之一，可用于延迟性心包填塞，床边探查对情况紧急的患者是及时有效的治疗措施之一，可以及时解除心脏压迫，缓解病情，并为进一步治疗赢得时间;一般经剑突下原切口或原引流口以手指进行纵隔、心包腔探查，吸除积血、清除血块，病情改善后再送手术室作进一步处理。

　　术中应彻底止血、严密缝合心脏或大血管切口;适当使用保护血小板功能的药物，术后根据需要适当输注血小板和凝血因子等;术毕应安放质地好、口径较大的引流管，采用持续负压(20cm)引流，定时挤压引流管使其保持通畅;对大心脏、体外循环时间长或手术复杂的患者必要时可以经胸腔引流替代纵隔及心包引流或者心包不予缝合。