导航
短信预约 中西医执业/助理医师考试动态提醒 立即预约

请输入下面的图形验证码

提交验证

短信预约提醒成功

中医病例病案:中医住院病历书写格式

|0·2009-10-19 15:27:29浏览0 收藏0

  住院病历书写与格式:

  姓名: 性别: 病案号:

  年龄: 婚况:

  职业: 出生地:

  民族: 国籍:

  家庭住址: 邮政编码:

  入院时间: 病史采集时间:

  病史陈述者: 可靠程度:

  发病节气: 记录急性疾患发病或慢性疾患急性发作时的节气。

  问诊

  主诉:简要记录患者感觉最痛苦的主要症状(部位、性质)或体征、持续时间,一般不宜用诊断或检查结果来代替。多项主诉者,应

  按发生顺序分别列出,如心悸三年,浮肿一天,喘息四小时。

  现病史:围绕主诉详细询问疾病发生发展及诊治过程,重点写明起病诱因、原因、时间、形式、始发症状,主要症状和伴随症状(部位、性质),病情发展与演变过程,检查、诊断、治疗经过,所用过的中、西药物的名称、剂量、用法和用药时间以及其他特殊疗法,治疗反应及症状、体征等变化及现在症状(结合“十问”加以记录),对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列入。

  既往史:记录既往健康。清况,按时间顺序系统回顾过去曾患疾病的。清况,及传染病接触史等。

  个人史:记录出生地、居留地、居住环境和条件、生活和工作。清况、饮食习惯、。清志状态、特殊嗜好等。

  婚育史:女性患者要记录经带胎产情况,月经史包括初潮年龄、行经期/周期、绝经年龄;生育史包括孕、胎、产情况,配偶及子女的

  健康状况。

  过敏史:记载药物、食物及其它过敏情况。

  家族史:记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属的健康状况,如亲属己死亡则应记录其死因、死亡时间及年龄。

  望、闻、切诊

  神色形态:包括神志、精神、体态及气色。

  声息气味:包括语言、呼吸、咳喘、呕恶、大息、呻吟、肠鸣及各种气味。

  皮肤毛发:毛发的疏密、色泽、分布;肌肤温度、湿度、弹性以及有无斑疹、疮疡、痰病、肿块、浮肿等。

  舌象:舌苔(苔形、苔色、津液),舌质(色、癖点、癖斑),舌体(形、态),舌底脉络(颜色、形态)。

  脉象:寸口脉,必要时切人迎、跌阳脉,两周岁以下小儿可写指纹情况。

  头面、五官、颈项的望、闻、切诊:

  胸腹部的望、闻、切诊:

  腰背、四肢、爪甲的望、闻、切诊:

  前后二阴及排泄物的望、闻、切诊:

  体格检查

  记录西医查体的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。各科或专科特殊检查。清况均可记录在此。

  实验室检查(包括特殊检查)

  记录入院时己取得的各种实验室检查结果及特殊检查结果,如血、尿、便常规、肝功能、HB.A吞胸透、心电图、内窥镜、CT等。

  四诊摘要

  把四诊所得的资料(与辨证论治有密切关系的)进行全面、系统、扼要的归纳。

  辨证分析

  要求从四诊、病因病机、证候分析、病证鉴别、病势演变等方面进行书写。

  西医诊断依据

  指主要疾病的诊断依据,并非所有疾病。

  入院诊断

  中医诊断:病(症)名

  证名

  西医诊断:病名

  有几个病、证就写几个病、证,病类与证类名称当另行写出,并与病、证名错过一格,以示从属本病的病类、证类名称;西医诊断写在中医诊断的下面,有几个病名写几个病名,病名参照《国际疾病分类》标准,凡超过2种以上诊断者,按主次先后顺序排列。

  治则治法

  治则是治疗的指导原则,治法指具体的治疗方法。

  方药

  运用成方要写出方名及加减,自拟方可不写方名、处方药物要求每行写四味药,药物名称右上角注明特殊煎服法,右下角写剂量,必要时写明煎法及服法。

  辨证调护

  指医师对调养、给药及食疗、护理等方面的要求。

  实习医师签全名:xxx

  住院医师签全名:x

  主治医签全名:

展开剩余
资料下载
历年真题
精选课程
老师直播

注册电脑版

版权所有©环球网校All Rights Reserved