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在临床中发现,很多顽固性皮肤病之所以反复发作不愈,常与人体阳气衰虚有关。温阳扶正对于慢性顽固性皮肤病具有重要的意义。温阳首选附子,因为附子具有广泛的效能,尤其经过恰当的配伍后,更能发挥附子的特长。汪昂在《本草备要》中对附子的功用说得非常透彻和全面:“其性浮而不沉,其用走而不守,通行十二经,无所不至。能引补气药以复散失之阳;引补血药以滋不足之真阴;引发散药开腠理,以逐在表之风寒;引温暖药达下焦,以祛在里之寒湿。”
应用附子温阳为主,立“温阳解表法”、“温阳散寒法”、“温阳化饮法”、“温阳化瘀法”、“温阳清热法”、“温潜法”诸法,治疗多种顽固性阳虚型皮肤疾患,收到很好的疗效。现略述如下,请教于同道。
温阳解表法
温阳解表法适用于阳虚外感之证。既里阳虚衰,又兼外感寒邪。治疗不可单纯解表发汗,以犯虚虚之戒,而应温阳解表。《伤寒论》中麻黄附子细辛汤为温阳解表的代表方,方用麻黄发汗解表,附子温少阴里虚,加细辛以温经散寒,加强作用。阳虚外感证常见于年老体弱感冒患者,见发热,恶寒甚,但欲寐,脉沉细等。皮肤病中如老年性带状疱疹初起时,常伴有发热、恶寒等感冒症状,若见太阳少阴两感诸症,当以附子配合温阳解表。
利某某,女性,75岁,2006年12月7日初诊。1周前患者右上肢骨折,2天前右上肢出现成簇水疱、疼痛,并见鼻塞流清涕,咳嗽,痰多色黄,口干苦,怕冷,疲劳甚,欲寐,1周来无大便,舌稍红偏暗,苔黄白,脉沉细微。此少阴阳虚之体,兼太阳外感,治宜温少阴之里,解太阳之表,方用麻黄附子细辛汤。又因邪气已入少阳,故合用小柴胡汤加减:麻黄6g,熟附子3g,柴胡15g,黄芩7g,法夏9g,党参9g,栝楼20g,桔梗10g,大枣20g,甘草5g,1剂。外用紫金锭、点舌丸研细末醋调外敷。服1剂后,怕冷、疲劳欲寐、流涕均消失,疱疹疼痛减轻,口干苦减,咳嗽,痰多色黄,小便黄。前方去麻黄附子细辛及小柴胡汤:栝楼10g,红花5g,桔梗10g,车前子10g,蒲公英30g,苍术10g,茯苓10g,甘草5g.3剂。药后疼痛明显减轻,咳嗽咯痰均减。继服3剂而愈。
温阳散寒法
麻黄附子细辛汤之适应证并非仅仅限于阳虚感冒,举凡一切内而阳气虚衰,外而寒邪侵袭,导致阳衰无力驱逐寒邪,寒邪深入肌表、经腧者,无论病程久暂,均可采用。是故积年固疾,如顽固性带状疱疹神经痛、硬皮病、雷诺氏病等,多为阳虚寒闭日久所致。除用大剂附子温阳之外,还须解表散寒,开少阴之表,给邪以出路,方能取效。
高某某,男,74岁,2006年10月12日来诊。带状疱疹后遗神经痛7年。7年来中医、西医、针灸、理疗诸法用尽,未能解决其痛苦。右胸、腋、背部疼痛,阵发性加重。有肝硬化腹水、高血压、糖尿病史。现腹大如鼓、腹面绷紧,青筋隐现,形体消瘦,皮肤晦黑如煤炭,精神尚可,怕热不怕冷,无汗,一直服利尿西药,小便可,胃纳尚可。舌淡暗,苔水滑,脉弦劲而硬。
辨证属少阴阳衰,肝肾阴寒内甚,少阴之表寒郁日久,邪无出路。故予麻黄附子细辛汤加味以温阳散寒,开少阴之表,给邪以出路:
麻黄10g,熟附子30g,细辛12g,全栝楼40g,红花10g,苍术15g,茯苓15g,桔梗30g,炙甘草10g,2剂。
外用甘马醋剂(以炙甘草3g,制马钱子3g,白醋50ml浸泡,2小时后蘸液外搽痛处)。服后大便稀、轻微呕吐2次,微汗出,疼痛略缓。守方加减服至10月26日。汗出面积已扩大至大半身,未再呕吐,疼痛减轻,腹围略减少,小便增多。汗出表解,前方去麻黄附子细辛汤,改以大剂四逆汤加味温阳以消阴翳:
熟附子60g,渐加至200g,干姜15g,渐加至60g,炙甘草30g,全栝楼40g,红花10g,白术15g,茯苓30g~50,猪苓15g~30g,泽泻20g,桂枝10g,肉桂10(后下),砂仁10g(后下),柴胡15g,生牡蛎30g.
以此方增损,服至12月28日停药,疼痛基本消失,腹水亦稍有消退,至此,7年顽疾经2月余调治终获痊愈。后转医治其肝硬化腹水。
温阳化饮法
少阴肾虚及脾,水气泛滥,而成阳虚水饮之证,《伤寒论》真武汤即此证之代表方。阳虚为本,水饮激动为标,如水气上犯清阳,则头目昏眩;水气凌心,则心下悸动;水溢肌肉、四肢,则四肢沉重疼痛,或肢体浮肿;脾肾阳虚则小便不利,或腹痛下利。但临床辨证并非以上诸症悉具。在皮肤病中,如荨麻疹、湿疹、皮肤瘙痒症等,不论皮疹如何,若见患者形寒畏冷、面白光、倦怠乏力、手足冷、舌多淡白苔滑润,甚至水滑苔,即可辨证为阳虚水饮,以真武汤温肾健脾化饮。
如治杨某某,女性,43岁。初诊2006年12月12日。小腿外侧散发圆形暗红色斑疹,局部干燥、脱屑,瘙痒。反复2年,久治不愈。平素感疲劳甚,倦怠乏力,怕冷,口干苦,咽干。舌淡暗,苔白润,脉沉细。予真武汤加减:熟附子40g,干姜20g,苍术10g,茯苓20g,淫羊藿20g,砂仁10(打碎后下)。3剂。二诊,皮疹瘙痒减轻,精神好转,口干苦及咽干均减轻。继守方连服20剂,诸恙全消,精神振奋。
温阳化瘀法
血瘀证多见于慢性皮肤病,皮疹特点可见色瘀暗、青紫,或瘀斑、肥厚,或肌肤甲错。阳虚血瘀证,还可兼见阳虚寒凝、瘀血停滞之疼痛固定不移,四肢冰冷,舌淡暗、紫或有瘀点,脉沉细、涩等。治疗必须以附子温阳扶正,消其寒凝,配合活血化瘀、温经通络之品方能奏效。如吴某某,女性,21岁,初诊2006年10约26日。皮肤血管炎反复发作4年,再发4月。在我科门诊治疗1月,以西药强的松、抗生素、转移因子、雷公藤等,中药清热利湿、活血化瘀治疗未效,转来就诊。现见双小腿网状暗红色斑,及多个溃疡面,疼痛,四肢冰冷,舌淡红苔淡黄,脉弦细。此厥阴血寒、经脉不通故也,以当归四逆汤合四逆汤加减:
熟附子10g,当归30g,白芍15g,桂枝15g,通草5g,木通5g,吴茱萸10g,干姜6g,毛冬青45g,红花5g,大枣60g,炙甘草10g.5剂。
二诊时大部分溃疡结痂愈合,暗红斑明显消退,手足冰冷减轻。继守方加减7剂而愈。
温阳清热法
以温阳之附子与清热解毒药合用,适用于寒热夹杂的复杂病证。此时,若单用清热药或单用温阳药,都无法对应病机,必须寒热并用方能取效。如《伤寒论》中的附子泻心汤主治“心下痞,而复恶寒汗出者”,《金匮要略》中薏苡附子败酱散治疗肠痈,均是以温阳之附子与清热药合用之先例。皮肤病中慢性毛囊炎、疖病、大汗腺炎、慢性丹毒、皮肤血管炎继发感染、郁滞性皮炎继发感染等,反复不愈,多因机体阳气亏虚,热毒久郁,正不胜邪所致。此时若见“炎”消炎,单用清热解毒药治疗,病必不除。若以附子振奋阳气,配合清热解毒药逐邪外出,则收桴鼓之效。
伍某某,男性,20岁。2006年11月20日初诊。2月前左臀部长疖肿,肛肠科以中西药清热解毒、消炎治疗2月未效,终成瘘管,后手术切除。不久右臀再发一囊肿,色暗红,疼痛,约鹌鹑蛋大小,按之质软。形体较瘦弱,平素怕冷、怕风,口稍干,舌淡红苔中黄,脉弦。予薏苡仁附子败酱散加味:熟附子3g,苡仁45g,败酱草30g,北芪60g,当归30g,鹿角霜45g,桃仁10g,冬瓜仁20g,肉桂3g(后下),乳香5g,没药5g.3剂。药后囊肿明显缩小,疼痛减轻。再服4剂。囊肿缩小呈黄豆大小,疼痛消失。继服4剂而愈。
温潜法
所谓温潜法,是指温阳药与潜镇药同用。温阳药如附、桂、姜、椒之属为主,从其性而伏其所主,潜镇药如三甲(牡蛎、鳖甲、龟板)、磁石之属为辅,潜其阳而制其虚亢。适用于阳浮于上、上盛下虚之类的病症。温潜法系民国时期著名中医大家祝味菊所创,究其学术源头,乃出于《内经》。对于浮越不潜之火,宜用温潜之法。一些慢性顽固性皮肤病,当以整体辨证为主,故不论皮疹如何,若兼见烦躁、内中躁热,甚或火热、头晕耳鸣、面热如烘、面赤如醉、口腔溃疡、牙龈肿痛、腰膝酸软、时发潮热,两足发冷、双膝独冷、疲倦畏寒、甚或反不畏寒而怕热、大汗出、口干多饮、甚则饮冷则舒。舌淡暗、紫暗,脉沉细、虚数,或洪大无力,甚或弦劲搏指等等诸多寒热错杂之症。究其病机,乃阳虚阴寒内盛,逼阳于上或逼阳于外之真寒假热,或阴阳皆虚而相格拒,浮阳不敛所致。故治必以温潜之法,温之壮之,潜之平之,引火归元,导龙入海。火气潜密,即是少火,阴平阳秘,以平为期。
吴某某,女性,51岁。原发性血小板减少性紫癜5年余。曾在我院及外院血液科治疗4年余,血小板一直在4万以下徘徊。2006年5月经人介绍来诊,来诊时皮肤瘀斑,牙龈出血,尤令人惊异者为其自感躁热甚,胸内如有一火球,翻腾不已,时上窜头部。汗多怕热,肩颈部疼痛畏冷,舌偏暗红而绛,脉沉细无力。立即予引火汤引浮越之火下归肾元:
熟地60g,巴戟30g,天冬30g,麦冬30g,茯苓15g,五味子6g,肉桂3g(后下)荆芥炭10g,茜根炭10g,生地炭10g.
服后躁热感迅速消退。后以此方加减,先后加过龟胶、鹿角胶、田七、琥珀末、补骨脂等以温阳活血之品。至2006年11月复查血小板,已升至正常水平11.3万。强的松也减量至7.25mg/日。然2007年年初,患者血小板又持续下降,最低降至1.7万,皮肤牙龈偶有轻微出血,疲劳感又加重、胸内火球感虽一直未再出现,然头面部感躁热如火,汗出潮热,怕冷怕热,舌暗红脉沉细微。强的松加量至20mg/日,效果不显。遂以温潜之法,于引火汤中加入大剂四逆汤挽衰退之阳,加灵磁石、龙骨潜纳浮游之火。
熟附子由30g渐加至120g,炮姜炭60g,炙甘草60g,熟地90g,巴戟30g,天冬30g,麦冬30g,茯苓15g,五味子6g,肉桂5g(后下),黄芪30g,当归15g,白术15g,灵磁石45g(先煎),龙骨30g(先煎),炒黄连5g,酸枣仁25g,补骨脂20g,山萸肉30g,牛膝5g.
服后血小板迅速上升,5月11日复查血小板上升至18万。精神佳,无皮肤、牙龈出血,热气上冲头部冒火诸症亦消失。现强的松已减量至12.5mg/日,继续服药巩固。
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