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内科主治医师考试辅导：大叶性肺炎的病例分析
问题：男性，28岁，打篮球后淋雨，晚上突然寒战，高热，自觉全身肌肉酸痛，右胸疼痛，深呼吸时加重，吐少量铁锈色痰，患者呈急性病容，口角有疤疹，查体有139℃，脉搏88次/分，右肺触觉语颤增强，叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音，实验室检查：WBC25x109/L，中性粒细胞0.90，有核左移。
(1)该患者最可能的诊断是
A.大叶性肺炎 环球网校
B.肺脓肿
C.肺结核
D.克雷白杆菌肺炎
E.支原体肿炎
答案：A
解析：符合大叶性肺炎临床表现：
1.起病急骤，病前多有受凉、疲劳、醉酒、病毒感染史。
2.高热、寒战，患侧胸痛，痰量较少，可呈铁锈色。
3.肺部早期可无异常体征，实变期可有典型体征(触觉语颤增强、支气管呼吸音、叩诊呈浊音)，消散期可闻及湿?音。血常规检查：白细胞增加，以中性粒细胞为主，可有核左移。
(2)如上述诊断成立，宜首选
A.红霉素
B.青霉素G
C.氨基甙类抗生素如庆大霉素
D.利福平
E.万古霉素
答案：B
解析：大叶性肺炎治疗首选青霉素G.青霉素过敏者，可选用红霉素、林可霉素、I代头孢菌素或左氧氟沙星等。疗程5～7天，或退热改为口服给药。若体温3天后不降或降而复升者应考虑肺外感染、混合细菌感染或合并其他疾病。近年来肺炎球菌对青霉素、红霉素的耐药趋势增加。其中对青霉素高度耐药者，其机制为PBP(青霉素结合蛋白)结构改变，可选用头孢三嗪、头孢噻肟或氟喹诺酮类(如左氧氟沙星)等治疗。
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