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在医患纠纷日益成为全国焦点的时候，作为“三调解一保险”医疗风险分担机制中的重要一环，医疗责任保险正在被寄予更多期待。医责险在我国已经历10余年的推行，为什么在操作过程中，会出现叫好不叫座的现象?医疗机构、保险公司等各参与方究竟遭遇了哪些困难和挑战，对于国家卫生计生委等5部门联合发布的《关于加强医疗责任保险工作的意见》提出的医疗机构应保尽保、保险公司保本微利等多项目标，他们又有哪些期盼和建议?
医疗机构：期待保险机制更好分担风险
为了进一步推进医责险，7月11日，国家卫生计生委等5部门联合发布《关于加强医疗责任保险工作的意见》提出，到明年年底前，全国三级公立医院全部参保、二级公立医院参保率要达到90%以上的全新目标，使医责险的实施具有明显的强制色彩。
作为在国外已经相当成熟的险种，医责险尚未受到我国医疗机构和医生的热捧。是什么因素影响了医方作为投保方的认知和认同，在他们眼中，推行医责险面临哪些障碍?
保险费率偏高 赔付数额太少
在5部门联合推进医责险文件发布不久，记者在河北省采访时，正巧遇到一位三甲医院院长接到卫生计生部门打来要求他参保的电话，言词拒绝之后，这位院长对记者说，该院每年处理医疗纠纷的费用不过80多万元，而参保起码要交百万元以上。纠纷在院内处理，自己好管控，交给了别人，能不能保证公允?
采访中，记者发现，多家三级医院管理者都表示，医责险的保费总会多于医院自己处理医疗纠纷的金额，而大医院本身就具备自担风险的能力，这样一来，医院投保就会显得不划算。而且，保险公司理赔的金额一般也会低于医院交纳的保险费。这样的现实，降低了不少医院的投保意愿。
天津市第一中心医院医务处副处长王燕说：“医院从2009年加入医责险，保险费由医院缴纳。保险公司基准保费依据医疗机构类型、病床数量、医护人员数量确定，并参照赔偿限额、赔付情况等费率因子进行调整，第二年在扣除税费、运行成本后与相关系数相乘，得出的保费数额基本都要高于前一年。”
据了解，该院2009年的保费数额是132万元，到2014年已达到294万元，平均下来，保险公司理赔的金额一般只占医院交纳保费的50%~60%。“就这几年运行下来的感觉，如果赔付率达到70%的话，医院下一年的保费就要上扬了。”王燕说。
也有医院管理者表示，由于医责险发展历史较短，各方都缺乏数据积累，这导致仅根据医院床位、医务人员数量收取保费，不能完全根据医院的管理水平、技术水平、医务人员素质、科室不同、手术类型不同制定差别费率。保险公司从自身经营的安全性、稳健性角度考虑，厘定偏高的保险费率，挫伤了医院投保的积极性。
保险服务水平有待提升
医疗责任保险险种设计不够完善和服务不到位、理赔手续繁琐，也是影响到医疗机构参加医责险积极性的因素之一。
天津市一家三级医院医务处相关负责人告诉记者，每一例纠纷赔付完成后，保险公司都要将案件归档，因此保险公司需要医院多次提供医疗机构执业许可证、副本、法人代表、组织代码以及案件本身材料等。她认为，除了案件本身材料外，其他共性的证明和材料等完全可以统一提供。“这一现象在今年已经得到改变。”该负责人说。
北京市某三级医院相关人员告诉记者，在北京，医责险有两套并行方案供医疗机构自主选择，一是按上一年费率标准承保剔除死亡赔偿金的医疗执业风险，二是合理调整费率水平承保包含死亡赔偿金在内的医疗执业风险。“剔除死亡赔偿金的方案，医疗机构需要缴纳的保费较少，死亡赔偿金则需要医院自己负担，而许多因为患者死亡而引起的医疗纠纷中，这部分花费是赔偿的‘大头’。而选择另一套保险方案，则需医院多交不少保费。”该人员告诉记者，在赔付细节中，保险公司还设计有不少免赔条款，这也在一定程度上损伤了医方利益。
王燕表示，保险费用的增长还涉及未决案件保费重复计算的问题。“保险公司在计算医疗机构某一年度的保费时，会包含已决和未决案件。由于年度未决案件赔付数额未定，就需要保险公司预估后续保险理赔费。这其中，未决赔付的估算存在模糊空间，如果估算得高，必然导致下一年续保系数的上扬。”王燕说，此外，未决案件在上一年已经计算过一次，而这些案件得以赔付后，又会被作为已决案件重复计算，这样的计算方法是否合理，还需要与保险公司进一步沟通。
保险运行机制未完全捋顺
国家卫生计生委在加强医疗责任保险工作电视电话会议中强调，要做好保险理赔和医疗纠纷调解的衔接，二者互为补充、互相促进。而事实上，医疗纠纷调处机制也尚未在各地得到很好落实。
按照相关规定，对于患方索赔1万元以下的，可通过医患双方协商解决;索赔1万元以上的，应通过人民调解或诉讼方式予以解决。调解委员会主持达成的医疗纠纷人民调解协议书，作为医疗责任保险理赔依据，医疗责任保险机构依约赔偿。
某大型三甲医院医务处相关负责人告诉记者，依约赔偿的实际情况是，保险机构在理赔时，并不完全按照调解协议书来。这种保险理赔与医疗纠纷调解程序的脱节，也影响到医院投保意愿。
该负责人认为，保险理赔如果和纠纷调解衔接不好，就会失去其在处理医疗纠纷链条中的作用，保险机制若仅仅沦为一种赔付支付方式，就会失去对医院的吸引力。“医院投保医责险，必然要支付税费以及保险机构的运行成本。而医院本身也可以进行纠纷赔付。同样都可以支付赔偿，医院为什么要花钱去养保险公司的人?”
建议：保费和盈利应有调节机制
天津市第三中心医院副院长李强对记者说，目前，天津市正在争取能否减少医责险的税费支出和保险机构盈利。
据了解，天津市在推行医责险伊始，就建立了由原卫生局、司法局、保监局等7部门组成的医疗纠纷处置工作联席会议制度，联席会议办公室主任委员正是由李强兼任。她认为，在医疗机构所缴纳的保费中，有12%的费用要用做支出，再加上税费，会大大降低综合赔付率。
李强建议，目前医责险的保费都是按照商业保险来计算的，考虑到医疗机构的公益性，应适当减少保险机构盈利，适当降低保险费用。
对医疗机构尤其是中小型医疗机构来说，医疗责任险保费是笔不小的投入，而目前，这部分投入完全由医疗机构承担。采访中，一些基层医疗机构的管理者提出，希望政府适当对保费给予资金或政策投入，以减轻医疗机构的负担。
一些受访者认为，在我国不少开展医责险的地区，参保保险公司仍由政府指定，即使部分地区允许其他保险公司参与，因其专业性、复杂性及相关人才的缺乏，能否盈利仍是未知数，保险公司参与积极性不高。因此，应放开医疗责任保险市场，引入竞争机制，这样也更有利于保险机构提升整体服务水平。
保险公司：应理解保险“大数法则”
作为医责险承保方，商业保险公司按理说肯定是要营利的，谁也不愿意赔本赚吆喝。然而，多家保险公司都对记者表示，起码从目前情况来看，医责险还是一个亏损业务，对于保险公司来讲，大家都想做，又都不敢做。
医疗机构都想低缴费高赔付
北京市是较早探索医责险的地区。从1998年开始，北京市的个别医院就开始了尝试。到2005年，在北京市卫生局、市保监局的推动下，通过招标形式，最终确定了两家保险公司进行全市统保。目前，中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司承保了500多家医疗机构，占全市80%的市场份额。
中财保责任险营业部总经理许虹对记者说，目前，北京市二级以上公立医疗机构已有80%参保，应该说覆盖面并不低，保险公司收取的保费和支付的赔付款基本上也是平衡的。但对于保险公司来讲，不能只算简单赔付率，还要算综合赔付率。保险公司要缴纳营业税，还有人力成本、服务成本，10年算下来，保费基本都用于赔付了。
对于医疗机构缺乏参保积极性的问题，中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司李文斌认为，如果每家医院都站在自己的角度算账，肯定是有的赚、有的亏。然而，保险必须遵循“大数法则”，如果所有投保机构都希望出的少、赔的多，那么保险公司根本没有办法开展业务了。
许虹则希望参保医疗机构能理解保险的费率调整机制。她说，对于第一年投保的医疗机构肯定要按照标准费率来投保，如果一年运行下来发现，这家医疗机构的赔付率明显低于同类医院，那么第二年保险公司会下调保费，相反有些医院就要多缴保费，从而实现保费的变相调节管理功能。
多位保险从业者都认为，评判医责险是否起了作用，不能仅仅看赔付率，还要看这一机制是不是有效缓解了医疗机构所承担的医疗纠纷压力，是不是将现在患者大闹大赔、小闹小赔、不闹不赔的不公平解决方式，引导到通过第三方平台、都按同一标准加以赔偿的理性、合理、依法的解决途径上来了。
保险精算还缺乏明确依据
在福建省福州市，医责险采取的是医疗风险互助金方式。据中国人寿保险公司福州市分公司总经理助理任建国介绍，福州市的10家省属医疗机构各自打包支付一定的费用，由保险公司建立医疗事故赔付基金，出现医疗纠纷，各家医院从各自费用中提取赔偿金，余款滚存到下一年度。保险公司只是按照业务量，收取一定的管理费用。从理论上来讲，各级医院赔付的还是自己的钱，只不过有了保险公司介入、参与协调。
按照医责险的赔付标准，发生医疗事故必须给予赔偿，对于医疗机构和医生没有责任的医疗意外，则不予赔付。任建国告诉记者，在实际操作中，由于医疗行为本身技术含量高，究竟是意外还是事故，很难直接区分出来。如果是医疗事故，院方不愿意承担，希望向医疗意外方向靠拢。如果是医疗意外，患者不愿意相信。由医疗纠纷人民调解委员会调解，由于鉴定老师本身也是医生，患者又不信服。造成的结果是，即便卫生计生部门有明确的赔付标准，在实际赔付中也往往难以实现。
任建国认为，如果人民调解起不到应有的作用，最后医患双方还是要通过协商、谈判、赔钱了事，必然会导致实际赔付率和官方标准有偏差，比如有的患者因为拔牙引起感染，可能会赔付2万多元，而有的医疗事故造成患者死亡，也不过赔上几万元。对于保险公司来说，一个险种可能盈利也可能亏钱，但理赔必须有一个客观的标准。
精算是保险的另一个重要机制，任建国对记者说，保险公司必须通过采集基础数据，测算出承保的费率，进而通过数据的不断积累，精算出盈亏的平衡点。但目前从全国来看，各地都没有明确的数据，即便有数据也让人不踏实。做不到精算，怎么才能实现保本微利?
让患者货比三家要不得
按照卫生计生部门“三调解一保险”的医疗风险分担机制，索赔1万元以上的，必须通过人民调解或诉讼方式加以解决。但在现实的赔付中，很多患者要么不信任第三方调解，要么嫌等待时间过长，往往还是会回到医疗机构，试图通过各种方式实现私了。
一位保险公司工作人员对记者说，如果医院顶不住压力、守不住这条红线，患者对保险赔付不满意后，医院还是赔了钱，那么不仅不利于整个机制的建立，反倒让患者货比三家，“饭一夹生”就更难处理了。
要将医疗纠纷移出医院，这位保险人员认为，不仅需要患者对第三方调解给予理解和支持，还应该减少医院的医疗纠纷决策权，达到一定数额的赔偿就不能私了。要让患者知道，再哭再闹从医院是拿不到钱的，从而将医疗纠纷处理机制化，将大家都引导到合法的解决途径中来。
对于走司法诉讼途径的医疗纠纷，这位保险人员认为，司法部门作出的调解和判决总给人一种和稀泥的感觉。对于究竟是医疗纠纷还是医疗事故、医疗机构到底应承担多少责任，如果司法部门都不能有所坚持，那么医责险也难以实现合理赔付。
建议：承保方应有准入和退出标准
一位保险人士对记者说，随着医责险的推行力度加大，想要进入这个领域的保险公司肯定会越来越多，由于我国现在主要还是医疗机构投保，相对于人数众多的医务人员来说，数量毕竟有限，要充分发挥保险的大数法则，政府对保险公司应该设定一定的准入标准。
许虹认为，对于在承保过程中，出现不能履行责任等问题的保险公司，也应该有退出机制，否则大家都来比谁的保费低，而不是看谁的保障程度高，出现恶性竞争，最终导致服务不能保障，不利于医责险的健康发展。
对于第三方调解机制，任建国建议，卫生计生、司法等部门必须采取强有力的手段维护医疗纠纷的理赔标准，杜绝现在普遍存在的“拍脑袋”式赔付。要引导患者走正规途径，严格按照事实赔付，而不是比谁的胳膊粗。
一些保险人士建议，司法部门应该增加法律的权威性和执行力，对于医疗机构没有责任的，就不应该责成医院支付救济金，应该帮助患者提高对医疗风险的认识，让老百姓意识到，有些风险患方不得不有所承担。如果医疗机构确有过错，特别是严重过失，应该加大惩罚力度，适当时候甚至应该支付惩罚性赔偿。
从一个险种到一个机制
尽管在医责险的推进过程中，医疗机构、保险公司等主要参与方都有着各自的困惑，但对于医疗机构来说，毕竟将医疗纠纷这一棘手的问题引向了院外;对于保险公司来说，未来的发展也蕴含着巨大的商机。在国家卫生计生委等部门的强势推动下，参与各方如何搁置争议、形成合力?
■除了利益还有责任
在中国医师协会法律事务部主任邓利强看来，当前，医责险面临的最大难点在于各方的认识问题，对于保险公司来说，总归是想赚钱的;对于医院来说，总想少缴费、多赔付;对于医务人员来说，既然是医疗机构承担保费，总感觉和自己关系不大。
要实现医责险健康发展，邓利强认为，参与各方不能仅仅算钱，而应该站得更高一点：对保险公司特别是国有保险公司来讲，不能仅仅为了营利，还应该有为解决医患纠纷出一份力的社会责任感。医疗机构也应该认识到，赔付是一个方面，医责险的主要作用和目的是为了化解纠纷，最终建立起一个维护医疗秩序、构建和谐医患关系的风险分担机制。随着人事制度改革的推进，医生逐渐从单位人转变为社会人是大势所趋，医师多点执业全面放开后，医生个体面对医疗风险毕竟是脆弱的，因此，不能总认为参保只是医院的事。
除了达成共识，各方还要不断磨合，据原天津市卫生局医管处处长葛乐介绍，天津市在政府令颁布之初，就成立了由多部门组成的医疗纠纷处置工作联席会议制度，医疗纠纷调处机制推行过程中遭遇的问题，都可以在这个平台进行协商沟通。
葛乐介绍，在天津市运行医责险一年半以后，《侵权责任法》颁布实施。由于《侵权责任法》中增加了死亡赔偿金和死亡抚慰金等规定，纠纷赔付金额增加，保险公司也因此提出保费翻倍的要求，这一要求医院方并不同意。后经各方运用联席会议制度进行反复协商和保险机构的不断测算，最终将保险费率整体增长系数降低为1.6。
■借力政府是关键
在葛乐看来，天津市处理医疗纠纷的关键点在于“定好规则、守住底线”，而在这两点背后，离不开政府的强力推动。
葛乐认为，要实现纠纷调解和保险理赔无缝衔接，光靠制定规则不行，仅靠参与各方的自觉自愿也不够，还需要相关部门的强制力作为保障。
“比如，按照要求，医疗机构都要参加医责险，但由于嫌保费高、自认有风险控制能力等原因，也有医疗机构出现过不愿续保的情况。为了避免更多医院被‘传染’，我们就要盯着医疗机构按时续保。”葛乐表示，政府为守住底线设定了罚则，医疗机构一旦突破这道“红线”，将会遭受医疗机构党政主要负责人免职免责、医院降低等级、与政府有关的所有财政投入一票否决等严厉处罚措施。
作为独立于保险公司之外的第三方，江泰保险经纪股份有限公司副总裁原越认为，医责险说到底是一个聚千家之财、消一家之灾的事情，对于医责险的意义，地方政府普遍存在认识不足的问题，没开展的地方各个部门相互推诿，都不愿意牵头，一旦形成规模，又都认为应该归自己管理。因此，地方政府应该形成一个统一认识，各部门应该分清自己的职责。
■医责险不是万能良药
作为“三调解一保险”医疗风险分担机制的一个组成部分，医责险是化解医患纠纷的有力手段，邓利强对记者说，但我们还必须看到，医责险只是“组合拳”中的招式之一，不能希望它能把所有的问题都加以解决。
原越认为，医责险是一个具有社会管理功能的险种，围绕这张保单，还应该建立起一套包括风险评估、风险防范等在内的管理机制，将保险的管理价值进一步提升。
葛乐建议，目前，天津市正在推动医疗纠纷处置的立法，其中建议，除开展医疗责任保险外，还可以开展包括手术、麻醉、用药意外等在内的医疗意外险。另外，一个区域的医疗机构间也可以探索由医院出资建立互助金，这种模式具有提供弹性保险计划、有效控制风险、提供法律服务以及成本运作低等特点，尤其是投保人和被保险人合二为一，可省去保险中介的代理佣金，其运营成本远低于商业保险公司。另外，抵御医疗风险也应该有患方共同参与，从而通过多种形式实现风险共担、缓解医患纠纷。
一位医院管理老师认为，当前，我国尚未形成通过调解和保险来处理医疗纠纷的主流观念，借助医责险，我们试图构建的是一个医疗纠纷预防和处置体系，从而把医疗纠纷的调处引向一个合理、合法、独立、公正、客观的平台。只有各方理性维权，多年后，医疗纠纷才不会成为一道沉重的社会话题。
来源: 健康报