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| 姓 名 | 性 别 | 男□ 女□ | （近6月免冠2寸彩色证件照） | ||||||
| 出生日期 | □□□□年□□月□□日 | ||||||||
| 毕业学校 | |||||||||
| 专 业 | 专业 | ||||||||
| 学 历 | |||||||||
| 身份证号 | |||||||||
| 准考证号 | | ||||||||
| 医师资格证书编码 | |||||||||
| 取得医师资格证书时间 | □□□□年□□月□□日 | ||||||||
| 以上为修改前医师资格信息！ | |||||||||
| 申请修改内容 | 姓名□ 性别□ 出生日期□ 身份证号□ 毕业学校□ 专业□ 学历□ 证书编码□ | ||||||||
| 修改为 | |||||||||
| 修改原因 | 医师相关信息发生变化 □ 录（导）入医师资格信息时发生错误 □ | ||||||||
| 修改原因 具体说明 | |||||||||
| 考试报名所在考点的卫生、中医药行政管理部门审核意见： 经审核，符合规定，同意修改。 考试报名所在考点的卫生、中医药 行政管理部门盖章 经办人签字： 日期： | 省级卫生、中医药行政管理部门审核意见： 经审核，符合规定，同意修改。 省级卫生、中医药 行政管理部门盖章 经办人签字： 日期： | ||||||||
备注：材料要求：1.《医师资格证书》信息修改申请审核表原件一式三份，表中内容不能有涂改;2.原医师资格证书原件及复印件一式二份;3.身份证复印件一式二份(如修改身份证号码或姓名者，户籍证明材料需提交县级以上公安部门证明的原件及复印件一式二份，并且材料内容能够证明前后信息为同一人);4.修改学校名称及学历，需提交复印件一式二份;5.近期免冠正面小二寸彩色照片2张。6.“□”内不能为空，“是”打“√”，“非”打“×”;7.用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔填写，不得涂改。