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医师资格考试报名暨授予医师资格申请表
报名编号 | 考区 | 考点 | 类别 | 序列号 | |
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考区： 代码： | 考点： 代码： | 照片（小2寸) | |||
姓名： | 性别： | ||||
证件类型： | 民族： | ||||
证件编号： | 出生日期： | ||||
国籍： | |||||
报考学历： 学制： | 学习形式： | ||||
毕业学校： | |||||
毕业专业： | |||||
毕业年月： | 毕业证书编码： | ||||
在岗情况： | 工作单位所在行政区域： | ||||
工作单位机构代码： | 工作单位名称： | ||||
机构类别： 代码： | 单位隶属： 代码： | ||||
联系地址： | |||||
邮政编码： | 单位电话： | ||||
家庭电话（或小灵通)： | 手机： | ||||
报考类别： | 代码： | ||||
获得执业助理医师资格证书年月： | 执业助理医师执业证书登记号： | ||||
如考试成绩合格是否申请授予所报考的医师资格： 是 否 本人签字： | |||||
本人承诺： 本人签字：
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考点经办人审查意见：
经办人签名： 考点负责人签名： 地或设区的市卫生局盖章： 年 月 日 |
考区复审意见：
经办人签名： 考区盖章：
年 月 日 | ||||
注：1、考试合格考生填写的本表连同省级卫生行政部门授予医师资格的证明文件一并存考生人事档案。
2、本人签字的由考生本人亲笔填写否则，所产生的一切后果由考生本人负责。