公立医院上下联动缓解看病难看病贵问题

　　“大医院人满为患，小医院门可罗雀”，是我国目前医疗服务体系分化的真实写照。这不仅不利于缓解看病难、看病贵问题，一定程度上还加剧了医疗资源利用不公平的窘境。如何扭转中小医院与大城市医院闲忙不均的局面?近日，中国医院协会在广东省中山市举办“中小医院管理模式实践与研究”，200多位各级公立医院院长及管理者一同展开研讨，认为尽快建立科学、有序的“上下联动”机制是重要的途径。

　　在新医改政策推行中，中小医院是得到政府投入最多，明确重点加强建设的单位。这表明中小医院在我国医疗服务体系中具有重要的作用。但目前，中小医院的运行状况并不乐观，其生存、管理模式越来越受到业内的关注。

　　加大中小医院问题研究

　　“大医院人满为患，中小医院门可罗雀”，不仅是一种表面现象，一项就“转型期基层医院生存与发展”调查研究结果，证实中小医院确实面临不少问题。

　　该项研究由中国香港艾力彼医院管理研究中心等单位完成。通过对相同条件的基层医院和中小型三级医院近年的运营状况、人员结构、经济指标、专科发展、科研及设备状况等对照研究，综合分析结果显示：中小医院由于高素质人才的缺乏，整体发展明显与三级医院有较大的差距。

　　由于受到技术、设备及医保政策等限制，尽管中小医院的规模不断增大，但医务人员的业务能力没有明显提升，尤其是疾病诊断水平明显低于三级医院，致使患者到三级医院进行诊断，回中小医院治疗常见病的现象越来越突出。

　　研究发现，在中小医院生存与发展的观念中，科研能力薄弱并非关键因素，由于优势科室多为骨科、妇产科、儿科、普外科和心内科等，“强科不强”的问题，直接影响中小医院发挥竞争优势。

　　研究还发现，中小医院最不满意的是政府投入问题，越往西部的中小医院，对政府投入的依赖性越高。其中最不满意的原因，是认为单纯的财政投入增加，并不能从根本上改善中小医院高素质人才缺乏、管理理念老化等突出问题。

　　中国医院协会会长曹荣桂认为，中小医院是我国医疗机构的重要组成部分，由于卫生资源缺乏和分布不平衡，中小医院占有的卫生资源相对很少，导致大医院与中小医院医疗水平差距较大。这种卫生资源总量相对不足与卫生资源浪费并存的现象，势必影响我国医疗服务体系的整体质量，影响医疗卫生事业的发展和提高。

　　他认为，要充分、合理地利用好有限的卫生资源，必须扭转中小医院与大城市医院闲忙不均的局面。一方面应认真研究中小医院面临的生存问题。另一方面，中小医院不能再固守传统的管理模式，要解放思想，深化改革，主动把握机会，以低成本竞争作为自己的经营战略，积极与大医院进行联动，最大限度地汲取营养，不断提升和壮大自己。

　　“上下联动”须强化政府主导

　　实践证明，医疗服务行业内部开展上下联动、分工合作，可以有效地盘活卫生资源，推进中小医院发展，缓解看病难、看病贵问题。目前，全国公立医院上下联动、分工合作已大致形成四大模式，即大医院对口支援中小医院、院办院管、托管和松散式援助。

　　广东省卫生厅副厅长廖新波介绍，为促进公立医院深入开展上下联动、分工合作，不少地区探索各种激励约束机制，包括政府对医院支援基层的经费补偿、精神鼓励、完善医保制度等，均取得较好的效果，但上下联动、分工合作的有序进行，仍面临诸多难题。

　　难题一：公立医院缺乏协作动力。因为，公立医院依然处于市场运作的状态，尤其是政府专项资金的支持不足，大医院帮扶中小医院，短期内只有付出，没有任何回报。加上医院内部受绩效考核的制约，医务人员一定程度上要考虑创收，无形中影响分工协作的开展。为了应付“任务”，有些公立医院的对口支援沦为“门诊搬家”，甚至将中小医院变成自己创收的“窗口”。

　　难题二：双向转诊“下转难”。由于双向转诊中的利益划分不清，缺乏转诊标准，导致双向转诊开展难。上转患者不仅候诊时间长，还存在转诊手续烦琐，如支付起付线费用等，享受不到双向转诊的便捷。加上社区首诊制、报销比例等政策缺乏刚性的要求和约束，实际引导力度并不强。不少医护人员混淆了患者下转与出院的关系，认为患者出院就是下转，既增加了社区卫生人员无效回访的工作量，也对居民造成一定困扰。

　　难题三：缺乏监督考核和激励约束机制。大部分地区开展医院之间分工协作，缺乏相应的配套措施和奖惩机制的支持，特别是大医院分工协作的考核结果，与医院的年终考评和奖惩相关度不强，影响医院院长参与分工协作的积极性。

　　廖新波认为，目前要解决这些问题，需要抓住几个重点。

　　一要由政府主导。建立上下联动机制，政府不能把自己应承担的职责转移到大型公立医院身上。实践证明，凡政府主导作用发挥好的地方，各部门的协调就好，政策和资金的支持就比较充分，公立医院的积极性就能发挥出来。毕竟，加强中小医院建设是政府的责任，医院是实现政府意志的实践者。

　　二要进行政策引导。卫生、医保部门应相互协调，制定医保制度与双向转诊衔接的政策，包括拉开报销档次，降低起付线等。

　　三将人才培养作为基础。搞好分工合作，公立医院最需要做的工作是帮助中小医院培养人才。对口支援仅凭大医院不断“输血”，是远远不能满足现实需求的，需要积极探索大医院统一招聘、统一管理并与中小医院交叉使用人才的办法，解决中小医院人才匮乏的本质问题。

　　做好医疗机构设置规划是前提

　　在卫生行业管理中，医疗机构设置规划是重要的指导原则。卫生部医政司医疗机构管理处主任高新强认为，建立医疗服务体系上下联动机制，做好医疗机构设置规划是重要的前提。

　　我国《医疗机构设置规划指导原则》于1994年实施，16年间发挥了积极的作用。但随着社会发展、百姓医疗需求的增加，医疗机构设置遇到许多新的问题，如有些医院需要扩大规模却受到规划的限制，有些地方的规划得不到有效设施等。据了解，卫生部医政司已经对《医疗机构设置规划指导原则》进行了修订，原则是充分体现医改精神，适应医疗机构管理形势的变化，使医疗机构设置满足各层次的医疗服务需求，便于居民就诊和转诊等。

　　高新强介绍说，建立医疗服务体系上下联动机制，需要各级政府做好医疗机构设置规划。在这个基础上明确各级医疗机构分工合作的原则及任务，不能像现在这样患者大病小病都往大医院跑。也就是说，公立医院上下联动，既要充分发挥区域医疗中心、临床重点专科的核心作用，也要考虑联动双方的需求，各取所需，力争在不受利益驱动的情况下分工合作，共同发展。

　　对于上下联动的具体运作，高新强说，大医院要注意供需契合问题，即中小医院需要什么就提供什么，并应技术和管理同步联动。卫生主管部门应制定以医疗技术水平和医疗服务能力的提高、患者与看病有关的费用的降低及良好的社会效益为主要内容的评价标准，加强监管和评估，促使上下联动机制发挥应有的协同效益。

　　“共赢”可使上下联动持久

　　在现阶段建立新的上下联动机制，城市大型公立医院无疑是一支强劲的主力军。广东省人民医院2005年开始和基层医院合作，最多的时候达到200多家。该院医务处处长袁伟伟介绍，随着时间的推移，对口帮扶逐步进入规范、合理、互赢的轨道。他坦言，大医院最初的考虑，除了履行公益职责外，是要对病源储备进行战略性布局，也是重要的因素。在初期，大医院与对口支援医院展开全方位的帮扶，如老师出门诊、查房、做手术、开展教学等，随着对口支援单位的增多，帮扶相继出现不少问题，最突出的是大医院无力保证基层医院越来越多的老师门诊的要求。

　　在医疗市场竞争越来越激烈的情况下，没有医院愿意出让自己的优质资源。袁伟伟认为，建立有序的上下联动机制，政府应该有所作为，起码要做好医疗机构设置规划，制定好上下联动的规则，然后由大医院认真负责地进行帮扶。作为上下联动的双方，在分工合作中须考虑互利。有的公立医院担心会“教会徒弟饿死师傅”，我们不但不怕，反而要在家门口“养狼”，推动自身加速进步。

　　据了解，广东省人民医院近期依据共赢原则，调整了对口支援、上下联动的策略，对原有的帮扶对象进行筛选，剔除合作过于松散和不规范的医院，重新确定了150家对口帮扶对象，其中重点帮扶50余家，并在总结以往合作模式的基础上，制定了以强化预防为主、发展重点学科、提高医院管理水平等新的帮扶策略和方法。

　　袁伟伟教授认为，大医院定期派老师到帮扶医院出门诊的做法弊大利小。因为大医院老师出门诊时病人多，不去时病人少，慢慢会断了基层医院生存的“后路”。所以，大医院到合作医院进行技术帮扶，不应再开设老师门诊，而是要让老师开展教学查房，会诊疑难病例，指导手术、科研等，做到授于渔而不授其鱼。

　　袁伟伟建议，区域内的医疗服务应严格分出层次。基层医院不应开展难度大的医疗项目。这是保障医疗安全及合理利用医疗资源的要求。只要分工合理，大家都遵守，大小医院都可以生存得很好。所以，管理部门应加大监管力度，完善相应的管理制度，对小医院超越资质开展疑难重症诊疗服务和省级以上大医院过度诊疗常见病的行为，一并采取严厉的惩治措施，从根本上解决目前医疗机构分工不清的现象，让每个患者都享受到适宜的医疗服务。

　　广东省中山市人民医院副院长杨有业认为，建立上下联动机制，打造区域协同医疗信息化平台是重要的渠道。目前，我国很多大医院与中小医院之间的战略整合并未形成，上下联动的形式过于松散，不仅协同效应十分有限，还会因竞争无序加剧资源浪费。如检验、检查结果互认的举措，在区域协同各级医院间推行的难度仍很大。

　　建立上下联动机制或区域性协同医疗服务模式，需要政府部门主导并推动全方位的信息化网络平台的建设，促使大医院与中小医院逐步形成管理运行一致、技术操作规范、服务标准统一的联合体，充分发挥上下联动的协同效应，造福广大患者。