短信预约提醒成功
编号：021
病例摘要：男性，21岁，咽部不适3周，浮肿、尿少1周
3周前咽部不适，轻咳，无发热，自服氟哌酸不好。近1周感双腿发胀，双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，200-500ml/日，尿色较红。于外院查尿蛋白（++），RBC、
WBC不详，血压增高，口服“阿莫仙”、“保肾康”症状无好转来诊。发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周来增加6kg.既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。
查体：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，Bp160/96mmHg，无皮疹，浅淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音（-），双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。
化验：血Hb140g/L，环球网校搜集整理
WBC7.7×109/L，plt210×109/L，尿蛋白（++），定量3g/24小时，尿WBC0-1/高倍，RBC20-30/高倍，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L，BUN8.5mmol/L，Scr140mmol/L.血IgG、IgM、IgA正常，C30.5g/L，ASO800IU/L，乙肝两对半（-）
时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）环球网校搜集整理
（一）诊断急性肾小球肾炎（链球菌感染后） 4分
（二）诊断依据
1.在部感染后2周发生少尿，浮肿（眼睑、下肢），尿色红，血压高（160/96mmHg） 1.5分
2.化验尿蛋白（++），有镜下血尿（RBC20-30/高倍），化验血有氮质血质，C3低 1.5分
3.链球菌感染史和ASO高 1分
二、鉴别诊断（5分）
1.其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎 1分
2.膜增殖肾小球肾炎 1分
3.IgA肾病 1分
4.急进性肾小球肾炎 1分
5.全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎 1分
三、进一步检查（4分）
1.腹部B超双肾大小 2分
2.ANA谱 1分
3.必要时肾活检 1分
四、治疗原则（3分）
1.一般治疗：卧床休息，低盐饮食等 1分
2.抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿，降压等 1分
3.中医药治疗；若进展发生急性肾衰时可透析治疗 1分
编号：022
病例摘要：男性，65岁，间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32年，再发加重2天
32年前因骑跨伤后“下尿路狭窄”，间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作1-2次。入院前2天无明显诱因发热达38℃-39℃，无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿，自服氟哌酸无效，为进一步诊治入院。发病来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。既往47年前患“十二指肠溃疡”，经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。
查体：T38.9℃，P120次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，急性热病容，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛（+），双下肢不肿。
化验：血Hb132g/L，环球医卫网校搜集整理
WBC28.9×109/L，中性分叶86%，杆状5%，淋巴9%，尿蛋白（+），WBC多数/高倍，可见脓球和白细胞管型，RBC5-10/高倍。
时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断
慢性肾盂肾炎急性发作 4分
（二）诊断依据
1.反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热，病程迁延。本次发病急剧，有下尿路引流不畅因素 2分
2.下腹部轻压痛，双肾区叩痛（+） 1分
3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白（+），尿WBC多数，可见脓球和WBC管型 1分
二、鉴别诊断（5分）
1.下尿路感染 2分
2.肾、尿路结核 1分
3.尿道综合征 1分
4.慢性肾小球肾炎 1分
三、进一步检查（4分）
1.血培养、尿培养、尿细菌菌落计数+药敏试验 2分
2.肾功能（BUN，Scr，尿浓缩试验，尿渗透压，血尿b2-MG） 1分
3.泌尿系影像学检查（IVP），B超 1分
四、治疗原则（3分）
1.抗感染治疗：合理有效抗生素 2分
2.去除诱因，防止复发 1分
编号：023
病例摘要：女性，67岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月
十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000ml，伴尿量增多，主食由6两/日增至1斤/日，体重在6个月内下降5kg，门诊查血糖12.5mmol/L，尿糖（++++），服用降糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查“轻度白内障，视网膜有新生血管”。一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿。大便正常，睡眠差。既往7年来有时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。
查体：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征（-）。
化验：血Hb123g/L，WBC6.5×109/L，N65%，L35%，plt235×109/L，尿蛋白（+），尿糖（+++），WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L，BUN7.0mmol/L
时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断
1.糖尿病2型：白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病 3分
2.高血压病I期（2级，中危组） 1分
（二）诊断依据
1.糖尿病2型及并发症：①有典型糖尿病症状：多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻。
②空腹血糖≥7.0mmol/L.③糖尿病史10年以上，有白内障。④下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，支持糖尿病周围神经病变。⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白（+） 3分 环球医卫网校搜集整理
2.高血压病I期（2级，中危组）：血压高于正常，无脏器损害客观证据 1分
二、鉴别诊断（5分）
1.糖尿病1型 2分
2.肾性高血压 2分
3.肾病综合征 1分
三、进一步检查（4分）
1.24小时尿糖、尿蛋白定量 1分
2.糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验 1分
3.肝肾功能检查，血脂检查 1分
4.眼科检查 0.5分
5.B超和超声心动图 0.5分
四、治疗原则（3分）
1.积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动 1分
2.对症治疗：肾脏、神经、眼科等合并症的处理 1分
3.控制血压：降压药物，低盐饮食 1分
编号：024
病例摘要：女性，32岁，多食、多汗、易怒1年，劳累后心慌、气短2个月
1年前与家人生气后，感心慌，易饥，食量由原来的5两/日增至1斤/日，同时怕热多汗，说话多，易怒、失眠，逐渐发现双眼突出，梳头困难，蹲下站起时困难，查T3600ng/dl（RIA法），T420.5mg/dl，TSH<0.015mIU/ml，给予口服他巴唑30mg/日，分三次口服，1月后病情好转，半年前自行停药，2个月前再次出现多汗、多食，劳累后心慌、气短明显，夜间有时憋醒。病后大便每日两次，成形便，体重减轻8kg.既往体健，无药物过敏史，月经初潮14岁，4-6天/30天，近一年闭经，家中无类似患者。
查体：T37℃，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，发育正常，消瘦，自动体位，皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺Ⅱ°肿大，质软，无结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率150次/分，律不齐，心尖部可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进，双Babinski征（-）。
时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断
1.Graves病 2分
2.甲亢性心脏病：心脏大，心房纤颤，心功能Ⅲ级 2分
（二）诊断依据
1.Graves病：①病史：多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、闭经、易怒。②查体：心率快，脉压大，眼球突出，甲状腺肿大，有震颤及血管杂音。③曾有T3、T4增高和他巴唑治疗有效 2分
2.甲亢性心脏病①有Graves病。②劳累后心慌、气短明显，夜间有憋醒。③心界稍向左大，心率150次/分，有脱落脉，
提示心房纤颤 2分
二、鉴别诊断（5分）
1.继发甲亢 2分
2.单纯性甲状腺肿 1分
3.自主性高功能甲状腺腺瘤 1分
4.冠心病 1分
三、进一步检查（4分）
1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb 1分
2.心电图和超声心动图 1分
3.心肌酶谱和肌电图 1分
4.血K+、Na+、Cl- 1分
四、治疗原则（3分）
1.抗甲状腺药物治疗 1.5分
2.控制心衰：利尿，强心，扩血管 1分
3.其他治疗：低盐、禁碘饮食和对症处理 0.5分
编号：025
病例摘要：女性，36岁，乏力、面色苍白半个月
半个月无原因进行性面色苍白、乏力，不能胜任工作，稍动则心慌、气短，尿色如浓茶，化验有贫血（具体不详），发病以来无发热、关节痛、脱发、光过敏，进食和睡眠稍差，大便正常。既往体健，无心、肝、肾、结核病史，无毒物接触史，无药物过敏史，无偏食和烟酒嗜好，月经正常，家族中无类似患者。
查体：T36.5℃，P96次/分，R16次/分，Bp110/70mmHg，一般可，贫血貌，无皮疹和出血点，全身浅表淋巴结未触及，巩膜轻度黄染，舌乳头正常，甲状腺（-），心肺无异常，腹平软，肝未及，脾肋下1cm，腹水征（-），双下肢不肿。
化验：血Hb68g/L，WBC6.4×109/L，N72%，L24%，M4%，
可见2个晚幼红细胞，可见嗜碱性点彩红细胞，plt140×109/L，网织红细胞18%，尿常规（-），
尿胆红素（-），尿胆原强阳性，大便常规（-），隐血（-），血总胆红素41mmol/L，直接胆红素5mmol/L，Coombs试验（+）。
时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断
自身免疫性溶血性贫血（温抗体型，原发性） 4分
（二）诊断依据 环球医卫网校搜集整理
1.有乏力、面色苍白、动则心慌，气短等贫血表现，脾大 1分
2.巩膜轻度黄染，结合化验（血间接胆红素增高，尿胆红素
阴性，尿胆原强阳性）为溶血性黄疸 1分
3.Hb低，网织红细胞明显增高达18%，分类中晚幼红细胞和嗜碱性点彩红细胞等骨髓代偿增生的表现，Coombs试验（+） 1分
4.未发现继发原因 1分
二、鉴别诊断（5分）
1.继发性免疫性溶血性贫血（药物，自身免疫病等） 3分
2.急性黄疸性肝炎 2分
三、进一步检查（4分）
1.骨髓检查及骨髓铁染色 1分
2.ANA谱，血清蛋白电泳，血清IgG、IgA、C3定量 1分
3.其他有关溶血的检查 1分
4.肝功能、乙肝两对半、胸片、腹部B超和血糖检查 1分
四、治疗原则（3分）
1.首选糖皮质激素 1.5分
2.免疫抑制剂或切脾 1分
3.对症治疗 0.5分
编号：026
病例摘要：男性，36岁，咽痛3周，发热伴出血倾向1周
3周前无明显诱因咽痛，服增效联磺片后稍好转，1周前又加重，发热39℃，伴鼻出血（量不多）和皮肤出血点，咳嗽，痰中带血丝。在外院验血Hb94g/L，WBC2.4×109/L，血小板38×109/L，诊断未明转来诊。病后无尿血和便血，进食少，睡眠差。既往健康，无肝肾疾病和结核病史。
查体：T37.8℃，P88次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，皮肤散在出血点和瘀斑，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，咽充血（+），扁桃体Ⅰ°大，无分泌物，甲状腺不大，胸骨有轻压痛，心界不大，心率88次/分，律齐，无杂音，肺叩清，右下肺可闻及少量湿罗音，腹平软，肝脾未触及。
化验：Hb90g/L，WBC2.8×109/L，环球网校搜集整理
分类：原始粒12%，早幼粒28%，中幼8%，分叶8%，淋巴40%，单核4%，血小板30×109/L，骨髓增生明显-极度活跃，早幼粒91%，红系1.5%，全片见一个巨核细胞，过氧化酶染色强阳性。凝血检查：PT19.9“，对照15.3”，纤维蛋白原1.5g/L，FDP180ug/ml（对照5ug/ml），3P试验阳性。大便隐血（-），尿蛋白微量，RBC多数，胸片（-）。
时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断
1.急性早幼粒细胞白血病 2分
2.合并弥散性血管内凝血（DIC） 1分
3.右肺感染 1分
（二）诊断依据
1.急性早幼粒细胞白血病：①发病急，有贫血、发热、出血；②查体：皮肤散在出血点和瘀斑，胸骨有压痛；
③血化验呈全血细胞减少，白细胞分类见幼稚粒细胞，以早幼粒细胞为主；④骨髓检查支持急性早幼粒细胞白血病； 2分
2.DIC依据：①早幼粒细胞白血病易发生DIC；②全身多部位出血，③化验PT延长，纤维蛋白原降低，FDP增高、3P试验阳性 1分
3.肺部感染：发热、咳嗽，右下肺有湿罗音 1分
二、鉴别诊断（5分）
1.其他急性白血病 3分
2.其他原因出血 2分
三、进一步检查（4分）
1.骨髓细胞免疫学检查 1分
2.细胞遗传学检查：染色体或基因检查 2分
3.X线胸片+痰细菌学检查 1分
四、治疗原则（3分）
1.维甲酸或亚砷酸治疗 1分
2.DIC治疗：小剂量肝素和补充凝血因子及血小板 1分
3.支持对症治疗：包括抗生素控制感染 1分
编号：027
病例摘要：男性，35岁，发热，伴全身酸痛半个月，加重伴出血倾向一周
半月前无明显诱因发热38.5℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，二便正常，血化验异常（具体不详），给一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后进食减少，睡眠差，体重无明显变化。既往体健，无药敏史。
查体：T38℃，P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，前胸和下肢皮肤有少许出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，咽充血（+），扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次/分，律齐，肺叩清，右下肺少许湿罗音，腹平软，肝脾未及。
化验：Hb82g/L，网织红细胞0.5%，WBC5.4×109/L，原幼细胞20%，plt29×109/L，
尿粪常规（-）。
时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断
1.急性白血病 3分
2.肺部感染 1分
（3）诊断依据
1.急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；
查体：皮肤出血点，胸骨压痛（+）；化验：Hb和plt减少，外周血片见到20%的原幼细胞 2分
2.肺感染：咳嗽，发热38℃；查体发现右下肺湿罗音 2分
二、鉴别诊断（5分）
1.白血病类型鉴别 3分
2.骨髓增生异常综合征 2分
三、进一步检查（4分）
1.骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检 1.5分
2.进行MIC分型检查 1.5分
3.胸片、痰细菌学检查 0.5分
4.腹部B超、肝肾功能 0.5分
四、治疗原则（3分）
1.化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案 1.5分
2.支持对症治疗：包括抗生素控制感染 1分
3.有条件者完全缓解后进行骨髓移植 0.5分
编号：028
病例摘要：女性，21岁，学生，头晕、乏力、尿色黄半月，加重1周。
半月前突然头晕、乏力，尿色深黄，进食减少，化验肝功能正常，体温37.8℃，不咳嗽，嗓子不痛，1周来加重，胸透未见异常，化验Hb85g/L，网织红细胞7%.睡眠、大便正常，体重无明显变化。既往半年多来有关节疼痛，有时口腔溃疡，无光过敏，月经正常
查体：T37.6℃，贫血貌，无皮疹及出血点，浅表淋巴结不大，巩膜可疑黄染，咽不红，颊粘膜有一溃疡，心肺无异常，腹平软，肝肋下0.5cm，质软无压痛，脾侧位可及，双膝关节轻压痛，无红肿，下肢不肿。
化验：H82g/L，RBC2.70×1012/L，网织红细胞7.5%，WBC3.8×109/L，分类：中性分叶68%，嗜酸4%，淋巴22%，单核6%，plt124×109/L，尿蛋白（+），RBC3-8/高倍，尿胆红素（-），尿胆原阳性，尿隐血（-），尿Rous试验（-），大便常规（-），血总胆红素36umol/L，直接胆红素4umol/L，Coombs试验阳性，X线胸片（-）
时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断
1.自身免疫性溶血性贫血（温抗体型，继发性） 2分
2.系统性红斑狼疮（SLE）？ 2分
（二）诊断依据
1.病史有贫血症状，尿色深黄；体检巩膜可疑黄染，脾大；化验Hb降低，网织红细胞增高，血清间接胆红素增高，Coombs试验阳性 2分
2.SLE的依据①年轻女性，低热，关节痛，有时口腔溃疡；②查体：低热，口腔粘膜溃疡，脾肿大；③有温抗体型自身免疫性溶血性贫血；④肾脏病变 2分
二、鉴别诊断（5分）
1.原发性免疫性溶血性贫血 2分
2.药物性及其他免疫性溶血性贫血 2分
3.急性黄疸性肝炎 1分
三、进一步检查（4分）
1.骨髓穿刺检查 1分
2.血清结合珠蛋白等其他有关溶血性贫血的检查 1分
3.ANA谱及其他免疫抗体检查 1分
4.血清免疫球蛋白，补体C3、C4检查 0.5分
5.肝肾功能、腹部B超 0.5分
四、治疗原则（3分）
1.首选糖皮质激素 2分
2.其他免疫抑制剂 0.5分
3.对症治疗 0.5分
编号：029
病例摘要：男性，35岁，头晕、乏力伴出血倾向半年，加重1周
半年前无诱因开始头晕、乏力，间断下肢皮肤出血点，刷牙出血，服过20多剂中药不见好转，1周来加重。病后无鼻出血和黑便，二便正常，进食好，无挑食和偏食，无酱油色尿，睡眠可，体重无变化。既往体健，无放射线和毒物接触史，无药敏史。
查体：T36℃，P100次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，贫血貌，双下肢散在出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，舌乳头正常，胸骨无压痛，心肺无异常，肝脾未触及，下肢不肿。
化验：Hb45g/L，RBC1.5×1012/L，网织红细胞0.1%，WBC3.0×109/L，
分类：中性分叶30%，淋巴65%，单核5%，plt35×109/L，中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）阳性率80%，积分200分，血清铁蛋白210mg/L，血清铁170mg/dl，
总铁结合力280mg/dl，尿常规（-），尿Rous试验阴性。
时间：准备5分钟，口述回答10分钟。
评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断
全血细胞减少：慢性再生障碍性贫血可能性大 4分
（二）诊断依据
1.病史：半年多贫血症状和出血表现 1分
2.体征：贫血貌，双下肢出血点，肝脾不大 1分
3.血象：三系减少，网织红细胞减低，白细胞分类中淋巴细胞比例增高 1分
4.NAP阳性率和积分均高于正常，血清铁蛋白和血清铁增高，而总铁结合力降低，尿Rous试验阴性 1分
二、鉴别诊断（5分）
1.骨髓增生异常综合征（MDS） 2分
2.阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH） 1分
3.急性白血病 1分
4.巨幼细胞性贫血 1分
三、进一步检查（4分）
1.骨髓穿刺或活检 1分
2.骨髓干细胞培养 1分
3.糖水试验和Ham试验以除外PNH 1分
4.肝肾功能以利于治疗（肝功异常不能用雄性激素） 1分
四、治疗原则（3分）
1.对症治疗：如成分输血，造血生长因子 1分
2.针对发病机理给药：①针对干细胞：雄性激素，输脐带血，有条件可考虑骨髓移植；②改善微循环： 654-2，一叶秋碱，硝酸士的宁（选一种）；③抑制免疫：强的松，左旋咪唑 1.5分
3.中医中药：辩证施治0.5分
编号：030
病例摘要：男性，56岁，心慌、乏力两个月
两个月前开始逐渐心慌、乏力，上楼吃力，家人发现面色不如以前红润，病后进食正常，但有时上腹不适。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略见消瘦，既往无胃病史。
查体：T36.5℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，贫血貌，皮肤无出血点和皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心界不大，心率96次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，肺无异常，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。
化验：Hb75g/L，RBC3.08×1012/L，MCV76fl，MCH24pg，MCHC26%，网织红细胞1.2%，
WBC8.0×109/L，分类中性分叶69%，嗜酸3%，淋巴25%，单核3%，plt136×109/L，大便隐血（+），尿常规（-），血清铁蛋白6mg/L，血清铁50mg/dl，总铁结合力450mg/dl.
时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断
1.缺铁性贫血 2分
2.消化道肿瘤可能大 2分
（二）诊断依据
1.贫血症状：心慌、乏力；小细胞低色素性贫血；大便隐血（+）；有关铁的化验支持诊断 2分
2.病因考虑消化道肿瘤：依据：中年以上男性，有时胃部不适，但无胃病史；逐渐发生贫血，体重略有减轻 2分
二、鉴别诊断（5分）
1.消化性溃疡或其他胃病 2分
2.慢性病性贫血 1分
3.海洋性贫血 1分
4.铁粒幼细胞性贫血 1分
三、进一步检查（4分）
1.骨髓检查和铁染色 1分
2.胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜 1分
3.血清癌胚抗原CEA） 1分
4.腹部B超或CT 1分
四、治疗原则（3分）
1.去除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术 1分
2.补充铁剂 1分
3.若手术前贫血仍重，可输浓缩红细胞 1分
病例摘要：男性，21岁，咽部不适3周，浮肿、尿少1周
3周前咽部不适，轻咳，无发热，自服氟哌酸不好。近1周感双腿发胀，双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，200-500ml/日，尿色较红。于外院查尿蛋白（++），RBC、WBC不详，血压增高，口服“阿莫仙”、“保肾康”症状无好转来诊。发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周来增加6kg.既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。
查体：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，Bp160/96mmHg，无皮疹，浅淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音（-），双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。
化验：血Hb140g/L，
WBC7.7×109/L，plt210×109/L，尿蛋白（++），定量3g/24小时，尿WBC0-1/高倍，RBC20-30/高倍，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L，
BUN8.5mmol/L，Scr140mmol/L.血IgG、IgM、IgA正常，C30.5g/L，ASO 800IU/L，乙肝两对半（-）
时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断急性肾小球肾炎（链球菌感染后） 4分
（二）诊断依据
1.在部感染后2周发生少尿，浮肿（眼睑、下肢），尿色红，血压高（160/96mmHg） 1.5分
2.化验尿蛋白（++），有镜下血尿（RBC20-30/高倍），化验血有氮质血质，C3低 1.5分
3.链球菌感染史和ASO高 1分
二、鉴别诊断（5分）
1.其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎 1分
2.膜增殖肾小球肾炎 1分
3.IgA肾病 1分
4.急进性肾小球肾炎 1分
5.全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎 1分
三、进一步检查（4分）
1.腹部B超双肾大小 2分
2.ANA谱 1分
3.必要时肾活检 1分
四、治疗原则（3分）
1.一般治疗：卧床休息，低盐饮食等 1分
2.抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿，降压等 1分
3.中医药治疗；若进展发生急性肾衰时可透析治疗 1分
编号：022
病例摘要：男性，65岁，间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32年，再发加重2天
32年前因骑跨伤后“下尿路狭窄”，间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作1-2次。入院前2天无明显诱因发热达38℃-39℃，无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿，自服氟哌酸无效，为进一步诊治入院。发病来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。既往47年前患“十二指肠溃疡”，经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。
查体：T38.9℃，P120次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，急性热病容，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛（+），双下肢不肿。
化验：血Hb132g/L，
WBC28.9×109/L，中性分叶86%，杆状5%，淋巴9%，尿蛋白（+），WBC多数/高倍，可见脓球和白细胞管型，RBC5-10/高倍。
时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断
慢性肾盂肾炎急性发作 4分
（二）诊断依据
1.反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热，病程迁延。本次发病急剧，有下尿路引流不畅因素 2分
2.下腹部轻压痛，双肾区叩痛（+） 1分
3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白（+），尿WBC多数，可见脓球和WBC管型 1分
二、鉴别诊断（5分）
1.下尿路感染 2分
2.肾、尿路结核 1分
3.尿道综合征 1分
4.慢性肾小球肾炎 1分
三、进一步检查（4分）
1.血培养、尿培养、尿细菌菌落计数+药敏试验 2分
2.肾功能（BUN，Scr，尿浓缩试验，尿渗透压，血尿b2-MG） 1分
3.泌尿系影像学检查（IVP），B超 1分
四、治疗原则（3分）
1.抗感染治疗：合理有效抗生素 2分
2.去除诱因，防止复发 1分
编号：023
病例摘要：女性，67岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月
十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000ml，伴尿量增多，主食由6两/日增至1斤/日，体重在6个月内下降5kg，门诊查血糖12.5mmol/L，
尿糖（++++），服用降糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查“轻度白内障，视网膜有新生血管”。一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿。大便正常，睡眠差。既往7年来有时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。
查体：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征（-）。
化验：血Hb123g/L，WBC6.5×109/L，N65%，L35%，plt235×109/L，尿蛋白（+），尿糖（+++），WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L，BUN7.0mmol/L
时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断
1.糖尿病2型：白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病 3分
2.高血压病I期（2级，中危组） 1分
（二）诊断依据
1.糖尿病2型及并发症：①有典型糖尿病症状：多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻。
②空腹血糖≥7.0mmol/L.③糖尿病史10年以上，有白内障。④下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，
支持糖尿病周围神经病变。⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白（+） 3分
2.高血压病I期（2级，中危组）：血压高于正常，
无脏器损害客观证据 1分
二、鉴别诊断（5分）
1.糖尿病1型 2分
2.肾性高血压 2分
3.肾病综合征 1分
三、进一步检查（4分）
1.24小时尿糖、尿蛋白定量 1分
2.糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验 1分
3.肝肾功能检查，血脂检查 1分
4.眼科检查 0.5分
5.B超和超声心动图 0.5分
四、治疗原则（3分）
1.积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动 1分
2.对症治疗：肾脏、神经、眼科等合并症的处理 1分
3.控制血压：降压药物，低盐饮食 1分
编号：024
病例摘要：女性，32岁，多食、多汗、易怒1年，劳累后心慌、气短2个月
1年前与家人生气后，感心慌，易饥，食量由原来的5两/日增至1斤/日，同时怕热多汗，说话多，易怒、失眠，逐渐发现双眼突出，梳头困难，蹲下站起时困难，查T3600ng/dl（RIA法），T420.5mg/dl，TSH<0.015mIU/ml，给予口服他巴唑30mg/日，分三次口服，1月后病情好转，半年前自行停药，2个月前再次出现多汗、多食，劳累后心慌、气短明显，夜间有时憋醒。病后大便每日两次，成形便，体重减轻8kg.既往体健，无药物过敏史，月经初潮14岁，4-6天/30天，近一年闭经，家中无类似患者。
查体：T37℃，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，发育正常，消瘦，自动体位，皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺Ⅱ°肿大，质软，无结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率150次/分，律不齐，心尖部可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进，双Babinski征（-）。
时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断
1.Graves病 2分
2.甲亢性心脏病：心脏大，心房纤颤，心功能Ⅲ级 2分
（二）诊断依据
1.Graves病：①病史：多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、闭经、易怒。②查体：心率快，脉压大，眼球突出，甲状腺肿大，有震颤及血管杂音。③曾有T3、T4增高和他巴唑治疗有效 2分
2.甲亢性心脏病①有Graves病。②劳累后心慌、气短明显，夜间有憋醒。③心界稍向左大，心率150次/分，有脱落脉，
提示心房纤颤 2分
二、鉴别诊断（5分）
1.继发甲亢 2分
2.单纯性甲状腺肿 1分
3.自主性高功能甲状腺腺瘤 1分
4.冠心病 1分
三、进一步检查（4分）
1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb 1分
2.心电图和超声心动图 1分
3.心肌酶谱和肌电图 1分
4.血K+、Na+、Cl- 1分
四、治疗原则（3分）
1.抗甲状腺药物治疗 1.5分
2.控制心衰：利尿，强心，扩血管 1分
3.其他治疗：低盐、禁碘饮食和对症处理 0.5分
编号：025
病例摘要：女性，36岁，乏力、面色苍白半个月
半个月无原因进行性面色苍白、乏力，不能胜任工作，稍动则心慌、气短，尿色如浓茶，化验有贫血（具体不详），发病以来无发热、关节痛、脱发、光过敏，进食和睡眠稍差，大便正常。既往体健，无心、肝、肾、结核病史，无毒物接触史，无药物过敏史，无偏食和烟酒嗜好，月经正常，家族中无类似患者。
查体：T36.5℃，P96次/分，R16次/分，Bp110/70mmHg，一般可，贫血貌，无皮疹和出血点，全身浅表淋巴结未触及，巩膜轻度黄染，舌乳头正常，甲状腺（-），心肺无异常，腹平软，肝未及，脾肋下1cm，腹水征（-），双下肢不肿。
化验：血Hb68g/L，WBC6.4×109/L，N72%，L24%，M4%，
可见2个晚幼红细胞，可见嗜碱性点彩红细胞，plt140×109/L，网织红细胞18%，尿常规（-），
尿胆红素（-），尿胆原强阳性，大便常规（-），隐血（-），血总胆红素41mmol/L，直接胆红素5mmol/L，Coombs试验（+）。
时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断
自身免疫性溶血性贫血（温抗体型，原发性） 4分
（二）诊断依据
1.有乏力、面色苍白、动则心慌，气短等贫血表现，脾大 1分
2.巩膜轻度黄染，结合化验（血间接胆红素增高，尿胆红素阴性，尿胆原强阳性）为溶血性黄疸 1分
3.Hb低，网织红细胞明显增高达18%，分类中晚幼红细胞和嗜碱性点彩红细胞等骨髓代偿增生的表现，Coombs试验（+） 1分
4.未发现继发原因 1分
二、鉴别诊断（5分）
1.继发性免疫性溶血性贫血（药物，自身免疫病等） 3分
2.急性黄疸性肝炎 2分
三、进一步检查（4分）
1.骨髓检查及骨髓铁染色 1分
2.ANA谱，血清蛋白电泳，血清IgG、IgA、C3定量 1分
3.其他有关溶血的检查 1分
4.肝功能、乙肝两对半、胸片、腹部B超和血糖检查 1分
四、治疗原则（3分）
1.首选糖皮质激素 1.5分
2.免疫抑制剂或切脾 1分
3.对症治疗 0.5分
编号：026
病例摘要：男性，36岁，咽痛3周，发热伴出血倾向1周
3周前无明显诱因咽痛，服增效联磺片后稍好转，1周前又加重，发热39℃，伴鼻出血（量不多）和皮肤出血点，咳嗽，痰中带血丝。在外院验血Hb94g/L，WBC2.4×109/L，血小板38×109/L，诊断未明转来诊。病后无尿血和便血，进食少，睡眠差。既往健康，无肝肾疾病和结核病史。
查体：T37.8℃，P88次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，皮肤散在出血点和瘀斑，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，咽充血（+），扁桃体Ⅰ°大，无分泌物，甲状腺不大，胸骨有轻压痛，心界不大，心率88次/分，律齐，无杂音，肺叩清，右下肺可闻及少量湿罗音，腹平软，肝脾未触及。
化验：Hb90g/L，WBC2.8×109/L，
分类：原始粒12%，早幼粒28%，中幼8%，分叶8%，淋巴40%，单核4%，血小板30×109/L，骨髓增生明显-极度活跃，早幼粒91%，红系1.5%，全片见一个巨核细胞，过氧化酶染色强阳性。凝血检查：PT19.9“，对照15.3”，纤维蛋白原1.5g/L，FDP180ug/ml（对照5ug/ml），3P试验阳性。大便隐血（-），尿蛋白微量，RBC多数，胸片（-）。
时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断
1.急性早幼粒细胞白血病 2分
2.合并弥散性血管内凝血（DIC） 1分
3.右肺感染 1分
（二）诊断依据
1.急性早幼粒细胞白血病：①发病急，有贫血、发热、出血；②查体：皮肤散在出血点和瘀斑，胸骨有压痛；
③血化验呈全血细胞减少，白细胞分类见幼稚粒细胞，以早幼粒细胞为主；④骨髓检查支持急性早幼粒细胞白血病； 2分
2.DIC依据：①早幼粒细胞白血病易发生DIC；②全身多
部位出血，③化验PT延长，纤维蛋白原降低，FDP增高、3P试验阳性 1分
3.肺部感染：发热、咳嗽，右下肺有湿罗音 1分
二、鉴别诊断（5分）
1.其他急性白血病 3分
2.其他原因出血 2分
三、进一步检查（4分）
1.骨髓细胞免疫学检查 1分
2.细胞遗传学检查：染色体或基因检查 2分
3.X线胸片+痰细菌学检查 1分
四、治疗原则（3分）
1.维甲酸或亚砷酸治疗 1分
2.DIC治疗：小剂量肝素和补充凝血因子及血小板 1分
3.支持对症治疗：包括抗生素控制感染 1分
编号：027
病例摘要：男性，35岁，发热，伴全身酸痛半个月，加重伴出血倾向一周半月前无明显诱因发热38.5℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，二便正常，血化验异常（具体不详），给一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后进食减少，睡眠差，体重无明显变化。既往体健，无药敏史。
查体：T38℃，P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，前胸和下肢皮肤有少许出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，咽充血（+），扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次/分，律齐，肺叩清，右下肺少许湿罗音，腹平软，肝脾未及。
化验：Hb82g/L，网织红细胞0.5%，WBC5.4×109/L，原幼细胞20%，plt29×109/L，尿粪常规（-）。
时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断
1.急性白血病 3分
2.肺部感染 1分
（3）诊断依据
1.急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；
查体：皮肤出血点，胸骨压痛（+）；化验：Hb和plt减少，外周血片见到20%的原幼细胞 2分
2.肺感染：咳嗽，发热38℃；查体发现右下肺湿罗音 2分
二、鉴别诊断（5分）
1.白血病类型鉴别 3分
2.骨髓增生异常综合征 2分
三、进一步检查（4分）
1.骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检 1.5分
2.进行MIC分型检查 1.5分
3.胸片、痰细菌学检查 0.5分
4.腹部B超、肝肾功能 0.5分
四、治疗原则（3分）
1.化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案 1.5分
2.支持对症治疗：包括抗生素控制感染 1分
3.有条件者完全缓解后进行骨髓移植 0.5分
编号：028
病例摘要：女性，21岁，学生，头晕、乏力、尿色黄半月，加重1周。
半月前突然头晕、乏力，尿色深黄，进食减少，化验肝功能正常，体温37.8℃，不咳嗽，嗓子不痛，1周来加重，胸透未见异常，化验Hb85g/L，网织红细胞7%.睡眠、大便正常，体重无明显变化。既往半年多来有关节疼痛，有时口腔溃疡，无光过敏，月经正常
查体：T37.6℃，贫血貌，无皮疹及出血点，浅表淋巴结不大，巩膜可疑黄染，咽不红，颊粘膜有一溃疡，心肺无异常，腹平软，肝肋下0.5cm，质软无压痛，脾侧位可及，双膝关节轻压痛，无红肿，下肢不肿。
化验：H82g/L，RBC2.70×1012/L，网织红细胞7.5%，WBC3.8×109/L，分类：中性分叶68%，嗜酸4%，淋巴22%，单核6%，plt124×109/L，尿蛋白（+），RBC3-8/高倍，尿胆红素（-），尿胆原阳性，尿隐血（-），尿Rous试验（-），大便常规（-），血总胆红素36umol/L，直接胆红素4umol/L，Coombs试验阳性，X线胸片（-）
时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断
1.自身免疫性溶血性贫血（温抗体型，继发性） 2分
2.系统性红斑狼疮（SLE）？ 2分
（二）诊断依据
1.病史有贫血症状，尿色深黄；体检巩膜可疑黄染，脾大；化验Hb降低，网织红细胞增高，血清间接胆红素增高，
Coombs试验阳性 2分
2.SLE的依据①年轻女性，低热，关节痛，有时口腔溃疡；②查体：低热，口腔粘膜溃疡，脾肿大；③有温抗体型自
身免疫性溶血性贫血；④肾脏病变 2分
二、鉴别诊断（5分）
1.原发性免疫性溶血性贫血 2分
2.药物性及其他免疫性溶血性贫血 2分
3.急性黄疸性肝炎 1分
三、进一步检查（4分）
1.骨髓穿刺检查 1分
2.血清结合珠蛋白等其他有关溶血性贫血的检查 1分
3.ANA谱及其他免疫抗体检查 1分
4.血清免疫球蛋白，补体C3、C4检查 0.5分
5.肝肾功能、腹部B超 0.5分
四、治疗原则（3分）
1.首选糖皮质激素 2分
2.其他免疫抑制剂 0.5分
3.对症治疗 0.5分
编号：029
病例摘要：男性，35岁，头晕、乏力伴出血倾向半年，加重1周
半年前无诱因开始头晕、乏力，间断下肢皮肤出血点，刷牙出血，服过20多剂中药不见好转，1周来加重。病后无鼻出血和黑便，二便正常，进食好，无挑食和偏食，无酱油色尿，睡眠可，体重无变化。既往体健，无放射线和毒物接触史，无药敏史。
查体：T36℃，P100次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，贫血貌，双下肢散在出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，舌乳头正常，胸骨无压痛，心肺无异常，肝脾未触及，下肢不肿。
化验：Hb45g/L，RBC1.5×1012/L，网织红细胞0.1%，WBC3.0×109/L，
分类：中性分叶30%，淋巴65%，单核5%，plt35×109/L，中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）阳性率80%，积分200分，血清铁蛋白210mg/L，血清铁170mg/dl，总铁结合力280mg/dl，尿常规（-），尿Rous试验阴性。
时间：准备5分钟，口述回答10分钟。
评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断
全血细胞减少：慢性再生障碍性贫血可能性大 4分
（二）诊断依据
1.病史：半年多贫血症状和出血表现 1分
2.体征：贫血貌，双下肢出血点，肝脾不大 1分
3.血象：三系减少，网织红细胞减低，白细胞分类中淋巴细胞比例增高 1分
4.NAP阳性率和积分均高于正常，血清铁蛋白和血清铁增高，而总铁结合力降低，尿Rous试验阴性 1分
二、鉴别诊断（5分）
1.骨髓增生异常综合征（MDS） 2分
2.阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH） 1分
3.急性白血病 1分
4.巨幼细胞性贫血 1分
三、进一步检查（4分）
1.骨髓穿刺或活检 1分
2.骨髓干细胞培养 1分
3.糖水试验和Ham试验以除外PNH 1分
4.肝肾功能以利于治疗（肝功异常不能用雄性激素） 1分
四、治疗原则（3分）
1.对症治疗：如成分输血，造血生长因子 1分
2.针对发病机理给药：①针对干细胞：雄性激素，输脐带血，有条件可考虑骨髓移植；②改善微循环：
654-2，一叶秋碱，硝酸士的宁（选一种）；③抑制免疫：强的松，左旋咪唑 1.5分
3.中医中药：辩证施治0.5分
编号：030
病例摘要：男性，56岁，心慌、乏力两个月
两个月前开始逐渐心慌、乏力，上楼吃力，家人发现面色不如以前红润，病后进食正常，但有时上腹不适。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略见消瘦，既往无胃病史。
查体：T36.5℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，贫血貌，皮肤无出血点和皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心界不大，心率96次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，肺无异常，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。
化验：Hb75g/L，RBC3.08×1012/L，MCV76fl，MCH24pg，MCHC26%，网织红细胞1.2%，
WBC8.0×109/L，分类中性分叶69%，嗜酸3%，淋巴25%，单核3%，plt136×109/L，大便隐血（+），尿常规（-），血清铁蛋白6mg/L，血清铁50mg/dl，总铁结合力450mg/dl.
时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断
1.缺铁性贫血 2分
2.消化道肿瘤可能大 2分
（二）诊断依据
1.贫血症状：心慌、乏力；小细胞低色素性贫血；大便隐血（+）；有关铁的化验支持诊断 2分
2.病因考虑消化道肿瘤：依据：中年以上男性，有时胃部不适，但无胃病史；逐渐发生贫血，体重略有减轻 2分
二、鉴别诊断（5分）
1.消化性溃疡或其他胃病 2分
2.慢性病性贫血 1分
3.海洋性贫血 1分
4.铁粒幼细胞性贫血 1分
三、进一步检查（4分）
1.骨髓检查和铁染色 1分
2.胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜 1分
3.血清癌胚抗原CEA） 1分
4.腹部B超或CT 1分
四、治疗原则（3分）
1.去除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术 1分
2.补充铁剂 1分
3.若手术前贫血仍重，可输浓缩红细胞 1分