2020年临床执业医师实践技能病例分析真题解析（8）

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实践技能考试病例分析真题解析：

男，57岁，右上腹痛3个月，发热10天患者3个月前无明显诱因出现右上腹持续性胀痛，无放射，逐渐加重，未诊治10天前发热，体温最高达378℃，伴乏力、腹胀、纳差、尿少、尿黄。无咳嗽痰。近日自觉腹围较前增加，发病以来睡眠不佳，大便如常，体重下降4kg.既往发现HBsAg(+)10年，无烟酒嗜好。无遗传病家族史查体：T374℃，P90次/分，R18次/分，BP10070mmHg.巩膜轻度黄染胸前可见蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。双肺未闻及干湿性哪音，心界不大，心率90次/分，律齐，腹部影隆，脐周可见静脉曲张，无压痛及反跳痛，肝肋下3cm，到突下4cm，质硬，无触痛，Murphy征(-)，脾肋下3cm，移动性浊音(+)。双下肢轻度凹陷性水肿实验室检查：血常规：Hb128gL，RBC4.7×102几L，wBC24×10°°几几L，N065P60=10L，两席规：镜检(-)，隐血(-)。血总胆红素38.5molL，直接胆红素23.2ymlL，自蛋白28gL，球蛋白38gL，ALT60U/L，AST98UL，PT14.5秒(对照13秒)，HBAg(+)，AFP4l2ngml部B超：肝右叶近肝门见一大小约70cm×5.5cm病变，边界不清，内部回声。

诊断：原发性肝癌

原发性肝癌是由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤，简称肝癌。肉眼可分为三型。

(1)巨块型：肿瘤为一圆形实体巨块，癌块质地较软，中心部常有出血坏死，在大的癌块周边常有散在小的癌结节。

(2)多结节型：癌结节多个散在，呈圆形或椭圆形，大小不等，有的可以互相融合成较大结节，被膜下的结节向表面隆起致肝表面凹凸不平。

(3)弥漫型：癌组织在肝内弥漫分布，无明显的结节或形成极小结节，常伴有结节性肝硬化。

按组织发生可将肝癌分为三大类：

(1)肝细胞癌：最多见，是由肝细胞发生的肝癌。

(2)胆管上皮癌：较为少见，是由肝内胆管上皮发生的癌。

(3)混合性肝癌：具有肝细胞癌及胆管上皮癌两种结构，最少见。

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