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一、动、静脉穿刺术
动脉穿刺技术
【适应证】
1.严重休克需急救的病人，经静脉快速输血后情况未见改善，须经动脉提高冠状动脉灌注量及增加有效血容量。
2.麻醉或手术期以及危重病人持续监测动脉血压。
3.施行特殊检查或治疗，如血气分析，选择性血管造影和治疗，心导管置入，血液透析治疗等。
【禁忌证】
1.慢性严重心、肺或肾脏疾病、晚期肿瘤。
2.周围皮肤炎症或动脉痉挛以及血栓形成。
3.有出血倾向者。
【术前准备】
1.了解、熟悉病人病情。与病人或家属谈话，做好解释工作，争取清醒病人配合。
2.如果部位需要，可先行局部备皮。
3.器械准备 清洁盘，小切开包，穿刺针、导引导丝及动脉留置导管;0.4%枸橼酸钠生理盐水或肝素生理盐水冲洗液，加压装置。
【操作步骤】
以桡动脉穿刺为例：
1.腕下垫纱布卷，背伸位，常规皮肤消毒、铺洞巾。
2.术者戴好帽子口罩，立于病人穿刺侧，戴无菌手套，以左手示指和中指在桡侧腕关节上2cm动脉搏动明显处固定欲穿刺的动脉。
3.右手持注射器(肝素生理盐水冲洗)，在两指间垂直或与动脉走向呈40度角刺人。如见鲜红色血液直升人注射器，表示已刺人动脉。
4.用左手固定原穿刺针的方向及深度，右手以最大速度注射药液或采血。操作完毕，迅速拔出针头，局部加压不得少于5分钟。
【注意事项】
1.必须严格无菌操作，以防感染;
2.如抽出暗黑色血液表示误人静脉，应立即拔出，压迫穿刺点3～5分钟;
3.一次穿刺失败，切勿反复穿刺，以防损伤血管;
4.穿刺盾妥善压迫止血，防止局部血栓形成;
静脉穿刺技术
【适应证】
1.需长期输液而外周静脉因硬化、塌陷致穿刺困难者;
2.需行肠道外全静脉营养者;
3.危重病人及采血困难病人急症处理;
4.中心静脉压测定。
【术前准备】
1.了解、熟悉病人病情 与病人或家属谈话，做好解释工作，争取清醒病人配合。
2.如果部位需要，可先行局部备皮。
3.器械准备 清洁盘，穿刺针包。
【操作步骤】
以股静脉穿刺为例
1.病人取平卧位 其穿刺下肢轻微外展外旋，在腹股沟韧带中心的内下方1.5～3.0cm，股动脉搏动内侧为穿刺点。
2.术者戴好帽子口罩立于病人一侧，消毒局部皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾。于穿刺点处轻轻压迫皮肤及股静脉并稍加固定。
3.右手持注射器向左手示指中指固定的穿刺点刺人，进针方向与穿刺部位的皮肤呈30～45度角、顺应血流方向或成垂直方向，边进针边抽吸缓缓刺人。
4.当穿刺针进入股静脉后，即有静脉血液回流人注射针管内，再进针2～4mm即可采血或注射药物。
5.若未能抽出血液则先向深部刺人，采用边退针边抽吸至有血液抽吸出为止，或者调整穿刺方向、深度或重新穿刺。
6.穿刺完毕，拔出针头并消毒皮肤，盖上无菌小纱布，局部压迫3～5分钟，以防出血，再用胶布固定。
【注意事项】
1.必须严格无菌操作，以防感染。
2如抽出鲜红色血液表示误人动脉，应立即拔出，压迫穿刺点5分钟。
3.尽量避免反复穿刺，一般穿刺3次不成功应停止。
4.穿刺后妥善压迫止血，防止局部血栓形成。
二、胸腔穿刺术
【适应证】
1.诊断 原因未明的胸腔积液，可作诊断性穿刺，作胸水涂片、培养、细胞学和生化学检查以明确病因。
2.治疗 胸腔大量积液、气胸产生压迫症状，可抽液或抽气以减压;急性脓胸或恶性肿瘤侵及胸膜引起积液，可抽液或注入药物。
【术前准备】
1.了解、熟悉病人病情。
2.与病人及家属谈话，交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症等，并签字。
3.器械准备 胸腔穿刺包、无菌胸腔引流管及引流瓶、皮肤消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。
4.操作者熟悉操作步骤，戴帽子、口罩。
【操作步骤】
1.病人取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂，自然呼吸。卧床者可取半坐位，患侧前臂上举抱于枕部。
2.穿刺点可行超声波定位，或选在胸部叩实音最明显部位进行，一般取肩胛下角线或腋后线第7～8肋间;也可选腋中线6～7肋间或腋前线第5肋间、为穿刺点。包裹性积液最好结合X线或超声定位，以确保穿刺成功。气胸病人选择锁骨中线第二肋间或腋中线第4～5肋间。
3.戴无菌手套，常规消毒皮肤，覆盖无菌洞巾。
4.选下一肋骨的上缘为穿刺点，用2%利多卡因局部麻醉，先注射皮下出现皮肤橘皮样皮丘改变，然后自皮至胸膜层进行逐次麻醉。
5.术者以左手指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针在局麻部位缓缓刺人，当针锋抵抗感突然消失时，表明已穿人胸膜腔。助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺人过深损伤肺组织。穿刺针可应用三通穿刺针或较粗的长针后接胶皮管，穿刺前应关闭三通针，先将胶皮管用止血钳夹住，然后进行穿刺。穿人胸膜腔后再转动三通活栓使其与外界相通，或松开胶皮管止血钳，抽取胸腔积液。
6.抽液结束后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，胶布固定。
【术后处理】
1.术后嘱病人卧位或半卧位休息半小时，测血压并观察病情有无变化。
2.根据临床需要填写检验单，分送标本。
3.清洁器械及操作场所。
4.做好穿刺记录。
【注意事项】
1.胸穿前应向病人说明胸穿的目的，消除顾虑。
2.操作过程中应密切观察患者的反应，如出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸闷、昏厥等胸膜变态反应等，或者出现连续咳嗽、气短、咳泡沫痰等，应立即停止操作，并皮下注射0.1%肾上腺素0.3～0.5m1，并给予其他对症治疗。
3.抽液不宜过快、过多。诊断性抽液，50～100ml;减压抽液，首先不超过600ml，以后抽液不超过1000ml。但脓胸则应尽量抽净。检查瘤细胞时，至少抽取100ml，并立即送检。
4.严格无菌操作，胸穿过程中防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。
5.避免在第9肋以下穿刺，以免穿破膈肌。进针部位沿肋骨上缘以免损伤肋间血管。
6.恶性胸腔积液，可在胸穿积液后注入化疗药物或硬化药诱发化学性胸膜，促进脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔。
三、腹腔穿刺术
【适应证】
1.诊断未明的腹部损伤、腹腔积液，可作诊断性穿刺。
2.大量腹腔积液致腹部胀痛或呼吸困难时，可穿刺放液以缓解症状。
3.某些疾病如腹腔感染、肿瘤、结核等可以腹腔给药治疗。
【术前准备】
1.了解、熟悉病人病情。
2.与病人及家属谈话，交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症等，并签字。
3.术前嘱患者排尿以防穿刺损伤膀胱。
4.器械准备 腹腔穿刺包、消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。
5.操作者熟悉操作步骤，戴口罩、帽子。
【操作步骤】
1.根据病情和需要可取平卧位、半卧位或稍左侧卧位，并尽量使病人舒适，以便能耐受较长手术时间。
2.选择适宜的穿刺点 ①左下腹部脐与髂前上棘连线的中、外1/3交点处，不易损伤腹壁动脉;②侧卧位穿刺点在脐水平线与腋前线或腋中线交叉处较为安全，常用于诊断性穿刺;
③脐与耻骨联合连线的中点上方1.0cm，稍偏左或偏右1.0～1.5cm处，无重要器官且易愈合;④少数积液或包裹性积液，可在B超引导下定位穿刺。
3.戴无菌手套，穿刺部位常规消毒及盖洞巾，用2%利多卡因自皮肤至腹膜壁层做局部麻醉。
4.术者用左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺人腹壁，然后倾斜45~～601～
2cm后再垂直刺于腹膜层，待感针峰抵抗感突然消失时，表示针头已穿过腹膜壁层即可抽取腹水，并将抽出液放人试管中送检。作诊断性穿刺时，可直接用20ml或50ral注射针及适当针头进行。大量放液时，可用8号或9号针头，并在针座接—橡皮管，再夹输液夹子以调节速度，将腹水引入容器中以备测量和化验检查。主要放液不宜过多过快，肝硬化患者一般—次不宜超过3000ml。
【术后处理】
1.术后嘱病人平卧休息l～2h，避免朝穿刺侧卧位。测血压并观察病情有无变化。
2.根据临床需要填写检验单，分送标本。
3.清洁器械及操作场所。
4.做好穿刺记录。
【注意事项】
1.术中应随时询问病人有无头晕、恶心、心悸等症状，并密切观察病人呼吸、脉搏及面色等，若有异常应停止操作，并作适当处理。
2.放液后应拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，再用胶布固定。大量放液后应束以多头腹带，以防腹压骤降，内脏血管扩张引起休克。
3.对大量腹水病人，为防止漏出，可斜行进针，皮下行驶l～2cm后再进入腹腔。术后嘱病人平卧，并使穿刺孔位于上方以免腹水漏出。若有漏出，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。
四、腰椎穿刺术
【适应证】
1.腰椎穿刺术常用于检查脑脊液的性质，对诊断脑膜炎、脑炎、脑血管病变、脑瘤等神经 系统疾病有重要意义。
2.用于鞘内注射药物。
3.测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等。
【禁忌证】
1.可疑颅高压、脑疝。
2.可疑颅内占位病变。
3.休克等危重病人。
4.穿刺部位有炎症。
【术前准备】
l.了解病情，作必要的体格检查，如意识状态、生命征等。
2.与病人及家属谈话，交代检查目的、检查过程、可能出现的反应及应对措施，并签字。
3.器械准备 腰椎穿刺包、脑压表、消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。
4.操作者熟悉操作步骤，戴口罩、帽子。
【操作步骤】
1.体位 病人侧卧位于硬板床上，背部与床面垂直。头向前胸部屈曲，双手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。或由助手协助使病人躯干呈弓形。
2.确定穿刺点 双侧髂后上棘连线与后正中线交会处为穿刺点。一般取第3～4腰椎棘突间隙。有时可上移或下移一个腰椎间隙。
3.戴无菌手套，常规消毒皮肤，盖洞巾，用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。
4.术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，以垂直背部的方向或略向头侧缓慢刺人。成人进针深度约4～6cm，儿童则为2～4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失的落空感。此时将针芯慢慢抽出，可见脑脊液流出。
5.测量脑脊液压力 放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为70～ 180mmH2O，或40～50滴/分钟。 Queckenstedt试验：是了解蛛网膜下隙是否阻塞的一个试验乙。方法是在初次测压后，助手先压迫一侧颈静脉约10秒，再压迫另一侧，最后双侧同时按压。正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力迅速升高一倍左右，解除压迫后10～20秒，迅速降至原来水平，此为梗阻试验阴性。若施压后压力缓慢上升，去除压力后压力缓慢下降，示有不完全阻塞。颅内压增高者禁做此试验。
6.撤去测压管，根据检测要求收集脑脊液送检。
7.插入针芯后，拔出穿刺针，盖消毒纱布并用胶布固定。
【术后处理】
1.术后病人去枕俯卧(若有困难可平卧)4～6h，以免引起低颅压头痛。测血压并观察病情有无变化。
2.根据临床需要填写检验单，分送标本。
3.清洁器械及操作场所。
4.做好穿刺记录。
【注意事项】
1.严格掌握禁忌证 疑有颅内压增高且眼底有视盘明显水肿，或有脑疝先兆者;病人处于休克、衰竭或濒危状态;局部皮肤有炎症;颅后窝有占位性病变时，禁忌穿刺。
2.穿刺时，病人出现呼吸、脉搏、面色异常时，应立即停止操作，并做相应处理。
3.鞘内注药时，应先放出适量脑脊液，然后以等量液体稀释药物后注入。
五、骨髓穿刺术
【适应证】
1.各种白血病的诊断、治疗效果观察。
2.多种血液病的诊断，如缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、恶性组织细胞病、骨髓增殖性疾病等。
【禁忌证】
血友病。
【术前准备】
1.了解、熟悉病人病情。
2.与病人及家属谈话，交代检查目的、检查过程及可能发生情况，并签字。
3.器械准备 骨髓穿刺包、消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。
4.操作者熟悉操作步骤，戴口罩、帽子。
【操作方法】
1.选择穿刺部位 ①髂前上棘穿刺点：位于髂前上棘后l～2cm的髂嵴上;②髂后上棘穿刺点，位于骶椎两侧，臀部上方突出的部位;③胸骨穿刺点：胸骨柄或胸骨体相当于第一、二肋间隙的位置;④腰椎棘突穿刺点：位于腰椎棘突突出处。
2.体位 胸骨和髂前上棘为穿刺点时，病人取仰卧位;棘突为穿刺点时病人取坐位或侧卧位;髂后上棘为穿刺点时病人取侧卧位。
3.术者带无菌手套，常规消毒局部皮肤，盖无菌洞中，用2%利多卡因作局部皮肤、皮下及骨膜麻醉。
4.将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度位置上(胸骨穿刺约1.0cm，髂骨穿刺约1.5cm)。术后左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持针向骨面垂直刺入(胸骨穿刺时，应保持针体与胸骨成30～40角)。针尖接触骨质后，左右旋转针体，缓慢钻刺，当感到阻力消失、穿刺针在骨内固定时，表示针尖已进入髓腔。
5.拔出针芯，放在无菌盘内，接上10ml或20ml无菌干燥注射器，用适当力量抽吸适量骨髓液送检(首先应抽吸0.1～0.2ml用作制备骨髓涂片，若需作骨髓细菌培养或造血干细胞培养，应在制备骨髓涂片后再抽吸1～2ml骨髓液送检)。
6.抽取的骨髓液滴在载玻片上，迅速作有核细胞计数并涂片数张备用。
7.若未能抽出骨髓液，应再插入针芯，稍加旋转针体，或再钻人少许或退出少许，拔出针芯，再行抽吸。若仍抽不出骨髓液，则应考虑更换部位穿刺或作骨髓活组织检查术。
8.抽吸完毕，插入针芯。左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针一起拔出，随即将纱布盖住针孔，并按压数分钟，再用胶布将纱布加压固定。
【术后处理】
1.术后应嘱病人静卧休息，同时做好标记并送检骨髓片，清洁穿刺场所，做好穿刺记录。
2.抽取骨髓和图片要迅速，以免凝固。需同时作周围血涂片，以作对照。
【注意事项】
1.术前应做止、凝血检查。有出血倾向者，操作时应特别注意。血友病者禁止做本项检查。
2.穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以防折断。
3.胸骨穿刺时，不应用力过猛，避免穿透内侧骨板。
4.若穿刺时感到骨质坚硬，穿不进髓腔时，应做骨骼X线检查，以除外大理石骨病。不可强行操作，以防断针。
六、手术基本操作：切开、止血、缝合、打结与拆线
切 开
【手术刀的传递及执法】
1.传递手术刀时，递者应握主刀片与刀柄衔接处，背面朝上，将刀柄的尾部交给术者，切不可刀刃朝向术者传递，以免刺伤术者。
2.依据切开部位、切口长短、手术刀片的大小，旋转合适的执刀方法。
执弓式：用于胸腹部较大切口。
抓持法：用示指压住刀背，下刀有力，用于坚韧组织的切开。
执笔法：动作和力量放在手指，使操作轻巧，精细。
反挑法：刀刃向上挑开组织，以免损伤深部组织及器官，常用于浅表脓肿的切开。
【切开方法】
切割前固定皮肤，小切口由术者用拇指和示指在切口两侧固定。较长切口由助手在切口两侧或上下用手指固定。切开皮肤时，一般可使用垂直下刀、水平走刀、垂直出刀，要求用力均匀，皮肤和皮下组织一次切开，避免多次切割和斜切。
止 血
彻底止血不但可防止手术止血，还可以保证手术区域清晰，便于手术操作，保证手术安全进行。止血方法有压迫、结扎、电凝、缝合、止血剂填塞以及使用激光刀、冷刀和新近发明的离子刀等。
【压迫止血】
适用于较广泛的创面渗血;对较大血管出血一时无法显露出血点时，可暂时压迫出血，在辨明出血的血管后，再进行结扎止血。
1.一般创面用于纱布直接压迫出血数分钟，即可控制止血。
2.渗血较多时，可用热生理盐水纱布压迫创面3—5分钟，可较快控制渗血。
3.出血量大、病情危急时，可用纱布条或纱布垫填塞压迫止血，一般3～5天病情稳定后再逐步取出。
4.局部药物止血法 用可以吸收的止血药物填塞或压迫出血、渗血处，以达到止血目的。常用的有明胶海绵、羟甲基纤维素纱布及中草药提取的止血粉等。
5.骨髓腔出血时，可用骨蜡封闭止血。
【结扎止血】
结扎止血是常用的止血方法，光用止血钳的尖端对准出血点准确地夹住，然后用适当的丝线结扎和缝扎。
1.单纯结扎止血 先用止血尖钳夹出血点，然后将丝线绕过止血钳下的血管和周围少许组织，结扎止血。结扎时，持钳者应先抬起钳柄，当结扎者将缝线绕过止血钳后，下落钳柄，将钳头翘起，并转向结扎者的对侧，显露结扎部位，使结扎者打结方便。当第一道结收紧后，应随之以放开和拔出的动作撤出止血钳，结扎者打第二道结。遇到重要血管在打好第一道结后，应在原位稍微放开止血钳，以便第一道结进一步收紧，然后再夹住血管，打第二道结，然后再重复第二次打结。
2.缝扎止血 适用于较大血管或重要部位血管出血。先用止血钳钳夹血管及周围少许 组织，然后用缝针穿过血管端和组织并结扎，可行单纯缝扎或8字形缝扎。
【注意事项】
1.钳夹止血时必须看清出血的血管，然后进行钳夹，不宜钳夹血管以外的过多组织。
2.看不清时，可先用纱布压迫，再用止血钳钳夹。不应盲目乱夹，尽可能一次夹住。
3.对大、中血管，应先分离出一小段，再用两把止血钳夹住血管两侧，中间切断，再分别结扎或缝扎。
4.结扎血管必须牢靠，以防滑脱。对较大血管应予以缝扎或双重结扎止血。
5.钳的尖端应朝上，以便于结扎。撤出止血钳时钳口不宜张开过大，以免撑开或可能带出部分结在钳头上的线结，或牵动结扎线撕断结扎点而造成出血。
6.结扎常用的有方结、外科结、三重结。其中方结最为常用，对于大血管或有张力缝合后的多用外科结，对于较大的动脉及张力较大的组织缝合则多用三重结。
【电凝止血】
1.利用高频电流凝固小血管止血，实际上是利用电热作用使血液凝结、碳化。
2.适用于皮下组织小血管的出血和不适易用止血钳钳夹结扎的渗血。但不适用于较大血管的止血。操作时可先用止血钳将出血点钳夹，然后通电止血;也可用单极或双极电凝镊直接夹住出血点即可止血。
缝 合
缝合方法种类繁多，不同部位，不同组织常采用不同的缝合针、缝合线及缝合方法。根据缝合后切口边缘的形态分为单纯缝合、内翻和外翻合三类-
【单纯缝合】
单纯缝合为手术中最简单、最常用的缝合方法，用于皮肤、皮下组织，肌膜，腱膜及腹膜等。间断缝合用于皮肤、皮下和腱膜的缝合。 8字缝合为双间断缝合，用于张力大的组织、肌腱及韧带的缝合。连续缝合多用于腹膜和胃肠道后壁的内层吻合。锁边缝合用于胃肠道后壁内层的吻合，并有较明显的止血效果。
【内翻缝合】
内翻缝合多用于胃肠道吻合，将缝合组织内翻，缝合后边缘内翻，外面光滑，可减少污染，促进愈合。连续全层内翻缝合，用于胃肠道吻合的前壁全层缝合。间断内翻缝合常用于包埋组织，也属于浆肌层缝合。
【外翻缝合】
缝合时使组织边缘向外翻转，有利于保证内面光滑及皮肤切口的愈合，在血管吻合中常用。常用的外翻缝合法为间断褥式缝合。它分为垂直褥式缝合和水平褥式缝合两种。
【减张缝合】
常用于腹部手术后，当切口张力过大飞污染重、病人营养不良、术后切口裂开可能性较大时，多采用减张缝合，缝合时要求腹膜外全层缝合。可采用单纯间断缝合、水平褥式缝合、垂直褥式缝合，缝合打结时，常自缝线穿一硅胶或橡皮管以防止缝线勒坏皮肤。
打 结
1.打结方法有3种：
(1)单手打结法：其特点为简便迅速，故而常用。
(2)双手打结法：其特点为结扎较牢故，但速度较慢。
(3)器械打结法：即止血钳打结法，术者用持针钳或止血钳打结，适用于深部狭小手术视野的结扎、肠线结扎或结扎线过短时。
2.打结要点 两手用力要相等，两手用力点及结扎点三点在一个面成一线，不能向上提拉，以免撕脱结扎点造成再出血。打第二个结时，第一个线结注意不能松扣。
拆 线
组织内的缝线无需拆除，皮肤缝线需要拆除，拆线时间根据缝合部位和手术方式决定，一般头、面、颈部伤口4～5天拆线，胸、腹、背、臀部伤口7～9天拆线，会阴部伤口5～6天拆线，四肢伤口10～14天拆线，减张伤口14天拆线。
【操作步骤】
1.揭开敷料，暴露缝合口，用汽油或松节油棉签擦净胶布痕迹。
2.用2%碘酒，70%酒精或碘伏先后由内至外消毒缝合口及周围皮肤5～6cm，待干。
3.检查切口是否已牢固愈合，确定后再行拆线。
4.用无齿镊轻提缝合口上打结的线头，使埋于皮肤的缝线露出，用线剪将露出部剪断，轻轻抽出，拆完缝线后，用酒精棉球再擦拭1次，盖以敷料，再以胶布固定。若伤口愈合不可靠，可间断拆线。
5.如伤口表面裂开，可用蝶形胶布在酒精灯火焰上消毒后，将两侧拉合固定，包扎。
6.拆线时动作要轻，不可将结头两端线同时剪断，以防缝线存留皮下。
【注意事项】
1.剪线时的部位不应在缝合线的中间或线结的对侧，否则拉出线头时势必
将暴露在皮肤外面的、已被细菌污染的部分缝合线拉过皮下，增加感染机会。
2.拆线时最好用剪尖去剪断缝合线，可避免因过分牵引缝合线而导致疼痛
和移动缝线致局部感染。
3.拆线后1～2天应观察伤口情况，是否有伤口裂开，如伤口愈合不良或
裂开时，可用蝶形胶布牵拉和保护伤口至伤口愈合。
4.遇到下列情况，应考虑延迟拆线：①严重贫血、消瘦和恶病质者;②严
重失水或水、电解质代谢紊乱尚未纠正者;③老年体弱及婴幼儿病人伤口愈合不良者;④伴有呼吸道感染，咳嗽没有消除的胸腹部伤口;⑤切口局部水肿明显且持续时间较长者。
七、开放性伤口的止血包扎
【适应证】
适用于各种出血情况下的急救止血与包扎，尤其是大出血的急救处理，
以压迫止血、保护伤口飞固定敷料、减少污染、固定骨折与关节、减少疼痛。
【术前准备】
1.了解、熟悉病人病情。与病人或家属交待病情，做好解释工作，争取清
醒病人配合。
2.消毒用品、无菌纱布、棉垫、绷带、三角巾、止血带等，亦可用清洁毛
巾、手绢、布单、衣物等替代。
【操作步骤】
止血方法：
l.加压包扎法 为最常用急救止血方法。用敷料盖住伤口，再用绷带加
压包扎。
2.堵塞止血法 用消毒的纱布、棉垫等敷料堵塞在伤口内，再用绷带、三
角巾或四头带加压包扎，松紧度以达到止血为宜。常用于颈部、臀部等较深伤口。
3.指压止血法 用手指压迫出血的血管上端，即近心端，使血管闭合
阻断血流达到止血目的。适用于头、面、颈部及四肢的动脉出血急救。
4.屈曲加垫止血法 当前臂或小腿出血时，可在肘窝或胭窝内放置棉
纱垫、毛巾或衣服等物品，屈曲关节，用三角巾或布带作8字形固定。注意有骨折或关节脱位者不能使用，同时因此方法令伤员痛苦较大，不宜首选。
5.止血带止血法 适用于四肢大血管破裂或经其他急救止血无效者。包
括：①橡皮止血带止血法：常用气囊止血带或长lm左右的橡皮管，先在止血带部位垫一层布或单衣，再以左手指、示指、中指持止血带头端，另一手拉紧止血带绕肢体缠2～3圈，并将橡皮管末端压在紧缠的橡皮管下固定;②绞紧止血法：急救时可用布带、绳索、三角巾或者毛巾替代橡皮管，先垫衬垫，再将带子在垫上绕肢体一圈打结，在结下穿一短棒，旋转此短棒使带子绞紧，至不流血为止，最后将短棒固定在肢体上。
包扎方法：
1.绷带包扎法 主要用于四肢及手、足部伤口的包扎及敷料、夹板的固
定等。包括：环形包扎法——主要用于腕部和颈部;8字形包扎法——用于关节附近的包扎;螺旋形包扎法——主要用于上肢和大腿;人字形包扎法一—多用于前臂和小腿等。
2.三角巾包扎法 依据伤口不同部位，采用不同的三角巾包扎方法，常
见的有：
(1)头顶部伤口：采用帽式包扎法，将三角巾底边折叠约3cm宽，底边正中放在眉间上部，顶尖拉向枕部，底边经耳上向后在枕部交叉并压住顶角，再经耳上绕到额部拉紧打结，顶角向上反折至底边内或用别针固定。
(2)头顶、面部或枕部伤口：将三角巾顶角打结放在额前，底边中点打结放
在枕部，底边两角拉紧包住下颌，再绕至枕骨结节下方打结，称为风帽式包扎法。
(3)颜面部较大范围的伤口：采用面具式包扎法，将三角巾顶角打结，放
在下颌处，上提底边罩住头面，拉紧两底角至后枕部交叉，再绕至前额部打结，包扎好后根据伤情在眼、鼻、口处剪洞。
(4)头、眼、耳处外伤：采用头眼包扎法。三角巾底边打结放在鼻梁上，
两底角拉向耳后下，枕后交叉后绕至前额打结，反折顶角向上固定。
(5)一侧眼球受伤：采用单眼包扎法。将三角巾折叠成4指宽的带形，将带子的上1/3盖住伤眼，下2/3从耳下至枕部，再经健侧耳上至前额，压住另一端，最后绕经伤耳上，枕部至健侧耳上打结。
(6)双眼损伤;采用双眼包扎法。先将带子中部压住一眼，下端从耳后到枕
部，经对侧耳上至前额，压住上端，反折上端斜向下压住另一眼，再绕至耳后、枕部，至对侧耳上打结。
(7)下颌、耳部、前额或颞部伤口：采用下领带式包扎法。将带巾经双耳或颞部向上，长端绕顶后在颞部与短端交叉，将二端环绕头部，在对侧颞部打结。
(8)肩部伤口：可用肩部三角巾包扎法、燕尾式包扎法或衣袖肩部包扎法
包扎。燕尾式包扎法：将三角巾折成燕尾式放在伤侧，向后的角稍大于向前的角，两底角在伤侧腋下打结，两燕尾角于颈部交叉，至健侧腋下打结。
(9)前臂悬吊带：前臂大悬吊带适用于前臂外伤或骨折，方法：将三角巾平
展于胸前，顶角与伤肢肘关节平行，屈曲伤肢，提起三角巾下端，两端在颈后打结，顶尖向胸前外折，用别针固定。前臂小悬吊带适用于锁骨、肱骨骨折、肩关节损伤和上臂伤，方法：将三角巾叠成带状，中央放在伤侧前臂的下l/3，两端在颈后打结，将前臂悬吊于胸前。
(10)胸背部伤口：包括单胸包扎法、胸背部燕尾式包扎法、胸背部双燕尾式包扎法。
(11)腹部伤口：包括腹部兜式包扎法、腹部燕尾式包扎法。
(12)臀部伤口：单臀包扎法。需两条三角巾，将一条三角巾盖住伤臀，顶角朝上，底边折成两指宽在大腿根部绕成一周作结;另一三角巾折成带状压住三角巾顶角，围绕腰部一周作结，最后将三角巾顶角折回，用别针固定。
(13)四肢肢体包扎法：将三角巾折叠成适当宽度的带状，在伤口部环绕肢
体包扎。
(14)手(足)部三角巾包扎法：将手或足放在三角巾上，与底边垂直，反
折三角巾顶角至手或足背，底边缠绕打结。
3.四头带包扎法 主要用于鼻部、下颌、前额及后头部的创伤。
4.毛巾飞被单、衣服包扎 操作方法同前。
5.特殊损伤的包扎
(1)开放性颅脑损伤：用干净的碗扣在伤口上，或者用敷料或其他的干净
布类做成大于伤口的圆环，放在伤口周围，然后包扎，以免包扎时骨折片陷入颅内，同时保护膨出的脑组织。
(2)开放性气胸：如胸部外伤伴有气胸，对较小的伤口采用紧密包扎，阻
断气体从伤口进出。可先用厚敷料或塑料布覆盖，再用纱布垫或毛巾垫加压包扎。对伤口较大或胸壁缺损较多，可用葫芦形纱布填塞压迫。先用一块双侧凡士林纱布经伤口填塞胸腔内，再在其中心部位填塞干纱布，外加敷料，用胶布粘贴加压固定。
(3)肋骨骨折：胸部外伤伴有多发肋骨骨折，可用衣物、枕头等加压包扎
伤侧，以遏制胸壁浮动，必要时可将伤员侧卧在伤侧。单根肋骨骨折可用宽胶布固定：用胶布3～4条，每条宽7～8cm，长度为胸廓周径的2/3，在病人最大呼气末时固定，从健侧肩胛下向前至健侧锁骨中线，上下胶布重叠2~3cm。
(4)开放性骨折并骨端外露：包扎时外露的骨折端不要还纳，如自行还纳还
需特别注明。
(5)腹部外伤并内脏脱出：脱出的内脏不能还纳，包扎时屈曲双腿，放松腹
肌，将脱出的内脏用大块无菌纱布盖好，再用干净饭碗、木勺等凹形物扣上，或用纱布、布卷、毛巾等做成圆圈状，以保护内脏，再包扎固定。
【注意事项】
1.迅速暴露伤口并检查，采取急救措施。
2.有条件者应对伤口妥善处理，如清除伤口周围油污，局部消毒等。
3.使用止血带必须包在伤口的近心端;局部给予包布或单衣保护皮肤;在上止血带前应抬高患肢2～3分钟，以增加静脉血向心回流;必须注明每一次上止血带的时间，并每隔45～60分钟放松止血带一次，每次放松止血带的时间为3～5分钟，松开止血带之前应用手压迫动脉干近端;绑止血带松紧要适宜，以出血停止、远端摸不到脉搏搏动为好。
4.包扎材料尤其是直接覆盖伤口的纱布应严格无菌，没有无菌敷料则尽量
应用相对清洁的材料，如干净的毛巾，布类等。
5.包扎不能过紧或过松，打结或固定的部位应在肢体的外侧面或前面。
八、清 创 术
【适应证】
各种类型开放性损伤视为新鲜伤口，具备以下条件者：
1.伤后6～8h以内者。
2.伤口污染较轻，不超过伤后12h者。
3.头面部伤口，一般在伤后24～48h以内，争取清创后一期缝合。
【术前准备】
1.了解、熟悉病人病情。与病人或家属谈话，做好各种解释工作，如行一
期缝合的原则。
若一期缝合发生感染的可能性和局部表现，若不缝合下一步的处理方法，
解释伤合功能、美容的影响等。争取清醒病人配合，并签署有创操作知情 同意书。
2.器械准备 无菌手术包、肥皂水、无菌生理盐水、3%双氧水、碘伏及1：
5000新洁尔灭溶液、无菌注射器、2%利多卡因、绷带、宽胶布、止血带等。 ‘
3.戴帽子、口罩。
【操作步骤】
1.清洁伤口周围皮肤 先用无菌纱布覆盖伤口，剃去伤口周围的毛发，其
范围应距离伤口边缘5cm以上，有油污者，用汽油或者乙醚擦除(以上步骤由巡回护士完成)。
2.手术者洗手、穿手术衣后戴无菌手套，用无菌纱布覆盖伤口，用肥皂水
和无菌毛刷刷洗伤口周围的皮肤，继以无菌盐水冲洗，一般反复冲洗3次，严重污染伤口可刷洗多次，直至清洁为止，注意勿使冲洗肥皂水流人伤口内。
3.清洗、检查伤口 术者不摘无菌手套，去除覆盖伤口的无菌纱布，用无
菌生理盐水冲洗伤口，并以夹持小纱布的海绵钳轻轻擦拭伤口内的组织，用3%的过氧化氢溶液冲洗，待创面呈现泡沫后，再用无菌生理盐水冲洗干净。擦干伤口内的冲洗液及伤口周围皮肤，检查伤口内有无血凝块及异物，并检查伤口深度，有无合并神经、血管、筋腱与骨骼损伤，在此过程中若遇有较大的出血点，应予以止血。如四肢创面有大量出血，可用止血带，并记录上血带时间，此时，用无菌纱布覆盖伤口。
4.皮肤消毒、铺无菌巾 洗手、泡手后不戴无菌手套，以0.75%碘酊消毒
皮肤，铺无菌巾。注意，勿使消毒液流人伤口内，必要时伤口周围局部麻醉。
5.清理伤口 术者、助手再次消毒双手后，戴无菌手套，用手术剪清除伤
口周围不整齐的皮肤边缘l～2mm，失去活力呈灰白色或不出血呈紫色的皮肤应予以去除。若切口过小，：应扩大切口充分暴露。一般从伤口两端沿纵轴延长(有时须据功能和外观选择延长切口的方向)，深筋膜也应当做相应的切开，彻底止血，小的渗血可压迫止血，较大出血予以结扎，尽量取净伤口内的异物，剪除伤口内失去活力的组织，由浅人深仔细清除，但不应将不该切除的组织一并切除。对于手、面部及关节附近的伤口更应特别注意。脂肪组织易发生坏死、液化而至感染，失去活力的筋膜会影响伤口的愈合，均应尽量予以切除。
6.去除坏死和失去活力的肌肉组织 凡夹捏不收缩，切开不出血或无颜色
改变的肌肉组织，都要彻底切除或剪除。污染明显与骨膜分离的小碎骨片可以去除，较大的游离骨片或与软组织相连的小骨片，予以保留，放回原位，以恢复解剖形态及功能，关节囊内的小游离骨片必须彻底清除，并将关节囊缝合。
7.血管伤的处理不影响伤口血液循环的断裂血管，可予以结扎。若主要血
管损伤，清创后需进行动、静脉吻合或修补。将损伤的血管近、远端剥离清楚，用无损伤血管钳夹住两端阻断血流，用小剪刀将血管外膜去除一端，将断端修剪整齐后对合两断端。用细丝线在两侧各做一褥式缝合，用生理盐水放人少许肝素冲洗管腔，以防凝血块再凝固，将两缝线牵紧，用连续缝合法缝合前壁，翻转血管按前法缝合后壁。放松远端血管夹，检查吻合口是否严密，如无缝隙，即去除近端血管夹，恢复血运。
8.缝合伤口 遵循清创缝合原则完成符合缝合要求的伤口，经上述步骤处
理的伤口则为清洁伤口，再用无菌盐水冲洗伤口。如手术台面无菌巾已浸透，则应加盖无菌巾。清理伤口，由深层向浅层按局部的解剖层次进行缝合。避免遗留无效腔，防止形成血肿，缝合时松紧度要适宜，以免影响局部血运。用间断缝合法缝合皮下组织后，采用70%乙醇消毒伤口周围的皮肤，间断缝合法缝合皮肤。对齐皮缘，挤出皮下积血，再次用70%乙醇消毒皮肤，覆盖无菌纱布，并妥善包扎固定。
9.伤口表浅，止血良好，缝合后没有无效腔时，一般不必放置引流物。伤
口深，损伤范围大且重。污染重的伤口和无效腔可能存在有血肿形成时，应放置引流物。
【注意事项】
1.清创术前需综合评估病情，如有颅脑伤或胸、腹严重损伤，或已有轻微
休克迹象者，需及时采取综合治疗措施。
2.切除污染创面时，应由外向内、由浅人深，并防止切除后的创面再污染。
3.清创需彻底，异物需彻底清除，深筋膜需充分切开，有效解除深层组织
张力。
4.术后给予破伤风抗毒素或破伤风免疫球蛋白，并根据伤情给予合适的抗
生素预防感染。
5.引流物在24～48h后，按分泌物的质与量决定是否取出、更换敷料。
九、脊柱损伤的搬运
用担架、木板或门板搬运。先使伤者两下肢伸直，两手相握放在身前。担
架放在伤员一侧，三人同时用手平抬伤员头颈、躯干及下肢，使伤员成一整体平直托至担架上。注意不要使躯干扭转，特别注意勿使伤者呈屈曲体位时搬运。对颈椎损伤的伤员，要另有一人专门托扶头部，并沿纵轴向上略加牵引。
十、四肢骨折现场急救外固定技术
【目的】
急救时的固定主要是对骨折临时固定，防止骨折断端活动刺伤血管、神
经等周围组织造成继发性损伤，并减少疼痛，便于抢救运输和搬运。
【物品准备】
1.木质、铁质、塑料制作的夹板或固定架。 ’
2.就地取材，选用适合的木板、竹竿、树枝、纸板等简便材料。
【操作步骤】
1.上臂骨折固定 将夹板放在骨折上臂的外侧，用绷带固定;再固定肩肘
关节，用一条三角巾折叠成燕尾式悬吊前臂于胸前，另一条三角巾围绕患肢于健侧腋下打结。若无夹板固定，可用三角巾先将伤肢固定于胸廓，然后用三角巾将伤肢悬吊于胸前。
2.前臂骨折固定 将夹板置于前臂四侧，然后固定腕、肘关节，用三角
巾将前臂屈曲悬吊于胸前，用另一条三角巾将伤肢固定于胸廓。若无夹板固定，则先用三角巾将伤肢悬吊于胸前，然后用三角巾将伤肢固定于胸廓。
3.股骨骨折固定 ①健肢固定法：用绷带或三角巾将双下肢绑在一起，
在膝关节、踝关节及两腿之间的空隙处加棉垫。②躯干固定法：用长夹板从脚跟至腋下，短夹板从脚跟至大腿根部，分别置于患腿的外、内侧，用绷带或三角巾捆绑固定。
4.小腿骨折固定 用长度由脚跟至大腿中部的两块夹板，分别置于小
腿内外侧，再用三角巾或绷带固定。亦可用三角巾将患肢固定于健肢。
5.脊柱骨折固定 将伤员仰卧于木板上，用绷带将脖、胸、腹、髂及脚踝部等固定于木板上。
【注意事项】
1.有创口者应先止血、消毒、包扎，再固定。
2.固定前应先用布料、棉花、毛巾等软物，铺垫在夹板上，以免损伤皮肤。
3.用绷带固定夹板时，应先从骨折的下部缠起，以减少患肢充血水肿。
4.夹板应放在骨折部位的下方或两侧，应固定上下各一个关节。
5.大腿、小腿及脊柱骨折者，不宜随意搬动，应临时就地固定。
6.固定应松紧适宜。
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