2019年临床执业医师实践技能考试病例分析精选试题解析（3）

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病历摘要：

男性，22岁。上腹痛伴呕吐2天。

患者2天前大量饮酒后出现间断性上腹疼痛，以隐痛为主，疼痛无放射，偶有呕吐，呕吐物为少量当日胃内容物，呕吐后腹痛可缓解，发病以来大小便正常。既往体健。

查体：T 36.3℃，P 80次/分，R 16次/分，BP 110/60mmHg。神志清楚。浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，上腹部轻度压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：Hb 122g/L，RBC 3.7×1012/L，WBC 3.5×109/L，N 0.67，L 0.25，Plt 150×109/L。腹部B超示：肝、胆、胰、脾未见异常。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断及诊断依据(如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

答案

病历摘要

男性，22岁。上腹痛伴呕吐2天。

患者2天前大量饮酒后出现间断性上腹疼痛，以隐痛为主，疼痛无放射，偶有呕吐，呕吐物为少量当日胃内容物，呕吐后腹痛可缓解，发病以来大小便正常。既往体健。

查体：T 36.3℃，P 80次/分，R 16次/分，BP 110/60mmHg。神志清楚。浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，上腹部轻度压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：Hb 122g/L，RBC 3.7×1012/L，WBC 3.5×109/L，N 0.67，L 0.25，Plt 150×109/L。腹部B超示：肝、胆、胰、脾未见异常。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断及诊断依据(如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：15分钟

评分标准总分22分

一、初步诊断及诊断依据9分

(一)初步诊断

急性胃炎(仅答“胃炎”得1分) 3分

(二)主要诊断依据(初步诊断错误，诊断依据不得分)

1.青壮年，急性病程，既往体健。 1分

2.主要临床表现：大量饮酒后出现上腹隐痛、呕吐、呕吐后腹痛可缓解。 2分

3.查体：上腹轻度压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾无肿大，肠鸣音正常。 2分

4.血常规及腹部B超检查未见异常。 1分

二、鉴别诊断3分

1.急性胰腺炎 1分

2.消化性溃疡 1分

3.胆石病，急性胆囊炎 1分

三、进一步检查5分

1.粪常规+隐血、尿常规、肝肾功能、心电图。 1分

2.血、尿淀粉酶。 1.5分

3.必要时进行胃镜检查。 2.5分

四、治疗原则5分

1.祛除病因，尽量避免刺激性食物或药物。 1分

2.抗酸剂或抑酸剂。 1.5分

3.胃黏膜保护剂。 2分

4.对症治疗。 0.5分