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依据《执业医师法》(中华人民共和国主席令第5号)，《医师执业注册管理办法》(国家卫生和计划生育委员会令第13号)，河南省卫生计生委 河南省中医管理局落实《医师执业注册管理办法》，医师申请离职备案应当提供《医师离职备案报告表》2份，下面环球网校提供河南省医师离职备案报告表下载。
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医师离职备案报告表
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姓 名 |
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性别 |
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身份证号 |
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备案原因 |
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执业证书编号 |
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报告机构 名称 |
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联系 电话 |
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报告机构地址 |
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邮政 编码 |
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报告机构 意见 |
意 见：
负责人： 公章
年 月 日
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办理情况 |
承办人： 年 月 日 |
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需提交的材料清单：
1.《医师离职备案报告表》2份;
2.报告医疗机构执业许可证正本复印件1份。
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