执业医师考试实践技能病例分析辅导练习(9)

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例题分析执业医师考试实践技能病例分析答题要点

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　　病例摘要：

　　男性，60岁，劳累后胸骨后疼痛3年，加重伴大汗2小时。

　　患者4年前始无明显诱因出现劳累后性胸骨后疼痛，被迫停止活动后可缓解。患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感。休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物。二便正常。

　　既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史。吸烟20余年，每天1包

　　查体：T36.8℃，P101次/分，R20次/分，BPl00/60mmHg。急性痛苦病容，表情痛苦，平卧位，无紫绀，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5―6次/分，心尖部可闻及第四心音，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。

　　心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。

　　要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据;鉴别诊断;进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

　　时间：12分钟

　　标准答案:

　　请根据以下标准给自自已打分：

　　评分要点：(总分20分)

　　一、诊断及诊断依据：8分

　　(一)诊断

　　1.冠心病急性前壁心肌梗死。(2.5分)

　　2.室性期前收缩。(1分)

　　3.心功能1级。(0.5分)

　　(二)诊断依据

　　1.典型心绞痛史，疼痛持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素)。(1分)

　　2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩。(2分)

　　3.查体心界不大，有期前收缩，心尖部有第四心音。(1分)

　　二、鉴别诊断：5分

　　1.心绞痛。(2分)

　　3.夹层动脉瘤。(2分)

　　3.急性心包炎。(1分)

　　三、进一步检查：4分

　　1.继续心电图检查，观察其动态变化。(1分)

　　2.化验心肌酶谱。(1分)

　　3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗。(1分)

　　4.化验血脂、血糖、肾功、超声心动图检查。(1分)

　　四、治疗原则：3分

　　1.绝对卧床休息3―5天，持续心电监护，低脂半流食。(1分)

　　2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗;抗凝治疗;溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林 。(1分)

　　3.吸氧，解除疼痛:哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油;消除心律失常：利多卡 ;有条件和必要时行介入治疗;保持大便通畅。(1分)

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