2020年口腔执业医师实践技能考试技巧|主诉及病史采集

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主诉及病史采集的要点主要有：

1.主诉：为患者就诊时感觉最明显、最痛苦的主要症状（或体征）及其持续的时间。记录时应包括最主要的症状、部位及患病时间。文字要简明扼要，一般不超过20个字，不宜用诊断或检查结果代替症状。如果主诉不止一个，可按发生的时间顺序分别列出。对于病程较长、病情较为复杂的病例，临诊时的主诉可能并非现症的主要表现，故应结合病史分析以选择出更贴切的主诉。

2.现病史：是病史中的主体部分，记述从发病到就诊前的详细经过，即发生、发展、演变和诊治情况。现病史主要包括：

（1）发病情况包括发病时间、病因或诱因，目前主要症状的部位、性质和程度等。

（2）病情演变过程是初发还是复发，主要症状是逐渐加重还是逐渐减轻，有无间歇期及并发症状等;曾经过治疗否，治疗的方式和疗效（尽可能列举应用药物名称及剂量，各种治疗方法的名。称等）。

（3）与本病有鉴别意义的症状表现。

（4）发病后精神、食欲、食量、体重、睡眠及大小便有无异常等情况。

3.既往史：指病人以往的健康状况和曾患有何种疾病。有些口腔疾病的发病与患者以往的健康状况和生活习惯有关，因此应了解与目前疾病的诊断与治疗有关的既往情况。询问和记录时，应特别注意患者有无全身系统性疾病、损伤史、手术史、急慢性传染病史、药物过敏史以及重要药物应用史等情况。

4.个人史：主要包括社会经历（出生地、居留地、迁居史、经济状况、业余爱好等），职业，工作环境，生活习惯及嗜好等情况。

5.月经及婚育史：月经史包括初潮年龄、经期（天）/周期（天）、末次月经时间（或绝经年龄）、月经规则否、月经量、有无痛经等，以及妊娠和分娩次数，有无早产、流产史。

6.家族史：双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，询问时着重了解家族中是否有与患者同样或类似的疾病，有无与遗传有关的疾病（如糖尿病、高血压、肿瘤、精神病等）。对已死亡的直系亲属，也需问明。

以上就是关于“主诉及病史采集”的内容。

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