2021年口腔助理医师实践技能：牙痛的病史采集

牙痛采集要点：

1、时间白天或者夜间

2、部位能否定位

3、程度剧烈、钝痛、胀痛

4、性质一过性(刺激)、阵发性、持续性(自发)

5、诱因入洞疼痛、温度刺激、酸甜刺激、扳 机点

6、伴发症状牙龈乳头肿胀、头疼、鼻涕

7、病史充填治疗病史、拔牙史

牙痛可能的诊断

1、中龋：可探及深及牙本质的龋洞，中龋时患者对酸、甜饮食敏感，过冷过热饮食也能产生酸痛感觉，冷刺激尤为显著，病变去除后立即消失。龋洞中除有病变的牙本质外，还有食物残渣、细菌等。

2、深龋：患牙龋病进展到牙本质深层时为深龋，遇冷、热和化学刺激时，产生的疼痛较中龋时更剧。受刺激后疼痛的时间较中龋长，但无自发痛。X线片显示龋洞接近髓腔。

3、慢性牙髓炎：多为龋病所致，无剧烈的自发性痛，有时有轻微的自发性钝痛，但有较长期的遇冷热刺激痛史，去除刺激后疼痛要持续比较长的时间才逐渐消失。

慢性牙髓炎病程较长，炎症容易波及全部牙髓和根尖周牙周膜，因此患牙常有轻度咬合痛或叩痛，一般均能明确指出患牙。

根据患牙髓腔开放与否分为慢性开放型牙髓炎和慢性闭锁型牙髓炎。

4、急性牙髓炎：自发性和阵发性疼痛，无疼痛间歇期或缓解期缩短。冷热刺激使疼痛加重，疼痛常不能定位，常在夜间发作，较白天更为剧烈。临床检查时，多见有深龋等牙齿硬组织的实质缺损，接近髓腔。

5、牙周脓肿：牙周脓肿多无明显的牙体病变，有深牙周袋，脓肿多靠近龈缘区，电活力测试可有反应，X线片示牙槽骨吸收在牙槽嵴处多于根尖区。

6、急性化脓性根尖周炎：

①患者有龋洞、深牙周袋或隐裂等;

②自发性、持续性跳痛，疼痛范围局限，不放散到邻牙或对(牙合)牙，患者能明确指出患牙;

③牙齿松动及浮起感明显;

④咬合及叩诊时引起剧痛;

⑤颊侧根尖区黏膜潮红、肿胀;

⑥颌下区淋巴结肿大;

⑦X线片示根尖区有边界不清的透射影像。

7、三叉神经痛：三叉神经痛的性质为锐痛，突然发作，程度剧烈并沿三叉神经分布放射，易误诊为急性牙髓炎。区别在于三又神经痛很少在夜间发作;有疼痛“扳 机点”，触及该点即诱发疼痛;冷热刺激不引起疼痛。

8、急性上颌窦炎：其区别点在于急性上颌窦炎时，疼痛为持续性胀痛，累及上颌前磨牙及磨牙区，上颌前磨牙和第一、第二磨牙可出现叩痛，但未查见引起牙髓感染的患牙。患者同时伴有头痛、鼻塞及流鼻涕等症状。检查上颌窦前壁有压痛。

9、龈乳头炎：由食物嵌塞引起的牙间乳头炎也有自发痛，其性质为持续的胀痛，可放射至颌骨深处，有时也有冷、热刺激痛。但检查可见充血、水肿的牙间乳突，局部牙龈明显触痛，有食物嵌塞于邻牙间或可询及食物嵌塞史，常未查见有引起牙髓炎的牙体疼痛。

10、干槽症：拔牙后2～3天，剧烈疼痛，拔牙创空虚，腐败坏死性气味。

鉴别诊断

1.牙体牙髓

(1)深龋

①特点：咬物痛、冷热酸甜入洞痛。

②询问点：疼痛时间和刺激因素。

(2)牙本质过敏症

①特点：冷热酸甜疼痛，机械刺激疼痛、咬物疼痛。

②询问点：疼痛时间和刺激因素。

(3)楔状缺损

①特点：冷热酸甜疼痛，机械刺激疼痛。

②询问点：疼痛时间和刺激因素。

(4)可复性牙髓炎

①特点：冷热疼痛呈一过性。

②询问点：疼痛持续诱因和时间?

(5)急性牙髓炎

①特点：剧烈疼痛，自发性、阵发性疼痛，夜间痛，冷热加剧、不能定位。

②询问点：是否有自发性、阵发性疼痛，夜间痛，冷热加剧、不能定位?

(6)慢性牙髓炎

①特点：反复疼痛病史、冷热刺激迟缓痛、有咬物疼痛。

②询问点：是否有反复疼痛病史、迟缓痛、咬物疼痛?

(7)急性浆液性根尖炎

①特点：咬物疼痛，咬紧后缓解。

②询问点：是否有咬物疼痛，咬紧后缓解?

(8)急性化脓性根尖炎

①特点：剧烈疼痛、咬物疼痛、跳痛、不敢咬合、牙龈区可有局部肿胀。

②询问点：是否有咬物疼痛、不敢咬合、可有局部肿胀?

2.牙周病

(1)龈乳头炎

①特点：冷热疼痛、胀痛、急性跳痛、慢性钝痛、牙龈乳头肿胀。

②询问点：是否有冷热疼痛、胀痛、急性跳痛、慢性钝痛、牙龈乳头肿胀?

(2)牙周炎

①特点：咬物疼痛、牙龈出血、牙齿松动移位。

②询问点：是否有咬物疼痛、牙龈出血、牙齿松动移位?

(3)牙周脓肿

①特点：急性跳痛、慢性钝痛、咬物疼痛、牙龈出血溢脓、牙齿松动移位。

②询问点：是否有急性跳痛、慢性钝痛、咬物疼痛、牙龈出血、牙齿松动移位?

(4)牙周-牙髓联合病变

①特点：剧烈疼痛、冷热疼痛、咬物疼痛、牙龈出血、牙齿松动移位。

②询问点：是否有剧烈疼痛、冷热疼痛、咬物疼痛、牙龈出血、牙齿松动移位?

3.颌面外科

(1)智齿冠周炎

①特点：咬物疼痛、急性剧烈疼痛、慢性胀痛、钝痛、面部肿胀。

②询问点：是否有面部肿胀?

(2)牙外伤

①特点：咬物疼痛。

②询问点：是否有外伤史、咬物疼痛?

(3)干槽症

①特点：剧烈疼痛、牙槽窝空虚。

②询问点：是否有拔牙史、牙槽窝是否空虚?

(4)三叉神经痛

①特点：剧烈疼痛，针刺、刀割、撕裂样疼痛，有扳 机点。

②询问点：是否有针刺、刀割、撕裂样疼痛，有扳 机点?

例题演练

右下后牙咬物痛4天

1.病史采集要点

(1)咬什么东西痛。

(2)是否每次咬物都痛。

(3)咬物痛持续多长时间。

(4)咬物引起痛的性质：酸痛、尖锐、放散。

(5)其他刺激(酸、甜、热、机械等)是否引起疼痛。

(6)是否有外伤或咬合外伤史。

2.可能的诊断

1)根尖周炎。2)牙隐裂。3)慢性牙髓炎。

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