2022年高级经济师《保险》入门知识点：保险理赔

报考高级经济师的大部分同学都是工作人员，并没有充足的时间去备考，因此小编建议大家要早日进入备考状态哦！为帮助大家顺利备考，下面小编特为大家整理高级经济师《保险》入门知识点，供大家去复习哦。

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知识点：保险理赔

索赔权人在保险事故发生后向保险人提出赔偿或者给付保险金的索赔申请，保险人需要认真进行审查，以确定是否赔偿或者给付保险金，被称为保险理赔。保险理赔的程序包括接受出险通知、现场勘查取证、进行责任审核和赔偿或给付保险金。其中，责任审核是关键。

(1) 责任审核的主要事项。

责任审核的主要事项包括如下：

①是否存在保险合同以及保险合同是否有效。

②提起索赔的人是否为索赔权人或索赔权人的代理人。

③是否属于保险责任范围，有无免除保险人责任的情形等。保险人对于保险责任范围以外的事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。若存在法定或者保险合同约定的免除保险人责任的情形，保险人也不承担赔偿或者给付保险金的责任。根据《保险法》的有关规定，法定责任免除有如下八种情形。

a)投保人故意或者因重大过失不履行如实告知义务。

b)投保人、被保险人或者受益人未履行保险事故的通知义务。

c)投保人、被保险人故意制造保险事故。若人身保险合同的投保人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的，保险人不承担给付保险金责任。但投保人已交足两年以上保险费的，保险人应当按照合同约定向其他权利人退还保险单的现金价值。其他权利人按照被保险人、被保险人继承人的顺序确定。

d)被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施。

e)被保险人自杀。以被保险人死亡为给付保险金条件的人身保险合同，自合同成立或者合同效力恢复之日起两年内，被保险人自杀的，保险人不承担给付保险金的责任，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外。

f)财产保险合同保险标的转让导致危险程度显著增加，被保险人或者受让人未及时通知保险人。

g)财产保险合同保险标的的危险程度显著增加而被保险人未履行通知义务。

h)财产保险合同的被保险人放弃对第三者请求赔偿的权利。

④是否发生了保险事故。未发生保险事故，被保险人或者受益人谎称发生了保险事故，向保险人提出赔偿或者给付保险金请求的，保险人有权解除合同，并且不退还保险费。

⑤是否存在伪造、变造证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的情形。如果保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。

⑥保险合同有无中止或者终止的情形以及索赔权人或其代理人是否在诉讼时效期间内提起索赔等。

(2)  保险人赔偿或给付保险金的期限及违约责任

①根据我国《保险法》的规定，除合同另有约定外，保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定;情形复杂的，应当在 30 日内作出核定。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人;对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后 10 日内，履行赔偿或者给付保险金的义务。

②保险人依法作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起 3 日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金的通知书，并说明理由。

③若保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起 60 日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。

④若保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金的义务。若保险合同未约定保险人赔偿或给付保险金的期限，则保险人应按照法律规定的期限或者合理的期限内履行赔偿或给付保险金的义务。保险人未及时履行赔偿或者给付保险金的义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。

(3) 保险人对支付有关费用义务的履行

保险人应支付的有关费用主要包括施救费用，查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的损失所支付的必要的、合理的费用和支付诉讼或仲裁费用等。

(4) 保险人对附随义务的履行

①通知义务。保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定，并将核定结果通知被保险人或者受益人。对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起3日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金的通知书，并说明理由。

②保密义务。保险公司及其工作人员在保险业务活动中不得有泄露在业务活动中知悉的投保人、被保险人的商业秘密的行为。

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