2016年3月6日，G造纸厂发生了一起因工人严重违反操作规程和缺乏救助常识而导致10人中毒，其中4人死亡的伤害事故。事故当日G厂工人于7 时停机，经过注浆池中灌水排水的工序后，8时左右有2名工人下池清扫注浆池，当即晕倒在池中。在场工人在没有通知厂领导的情况下，擅自下池救人， 先后有6人因救人相继晕倒在池中。另有2人在救人过程中突感不适被人救出。至此，已有10人中毒。厂领导赶到后，立即组织抢救，经往池中灌氧并 用风扇往池中送风后，方将中毒者全部用绳子拉出来。由于本次中毒发生快、中毒深，病情严重，10例病人在送往医院后，已有6例病人心跳和呼吸停止，虽经多方努力抢救，但至当日16时20分，已有4人死亡。

事故原因调查与分析：

(1）中毒现场有害气体的测试及中毒化学物质的鉴定。浆池外形似一个倒扣的球状体，顶部有一个40 cm x 6ocm的洞口，工人利用竹梯从洞口进出清 洗浆池。走近洞口，就闻到一股较浓的臭味，事故发生后，在洞口处用快速检 测管对洞口内10 cm处的气体进行检测：硫化氢（S）的浓度为55mg/m³ （国家卫生标准为10mg/m³ ,）。根据中毒病人的发病及临床特征，将本次中毒 诊断为急性重度硫化氢中毒。

(2）浆池硫化氢产生的原因。在造纸的过程中，会使用大量的含硫化学物质，通常的情况下，由硫化氢引起的职业危害多发生在蒸素、制浆、洗浆和漂白 的过程中。如果含硫的废渣和废水长时间存放在浆池中，再加上含硫有机物的腐 蚀，就会释放出大量的硫化氢气体，由于密度较大而沉积于浆池的底部。

(3）工人严重违反操作规程。硫化氢是剧毒的窒息性气体，在没有良好通风和个人防护的情况下，是绝对不能进人高浓度硫化氢环境工作的。但本次 清洗浆池水仅灌注了1/4，且工人在未对池内进行通风处理的情况下就下池清洗，随后的救援更是在没有任何通风和防护的情况下进行的。

(4）缺乏安全及应急措施。现场调查发现用于鼓风的排污口处却没有效风机，连电源插座都找不到；清洗浆池没有任何的个人防护用具，如防毒面 具，连一根救助的绳子都没有。

(5）管理混乱，缺乏劳动安全卫生意识，没有发生事故时的抢救设备。事故发生后，应当要求厂方设置安全监督员，负责对整个安全程序进行监督， 提供有关的安全规章制度，要求能做到及时发现安全隐患。

(6）缺乏必要的防毒急救安全知识教育。本次中毒的10位工人，在该厂 工作1一5年，却从未进行过有关的安全卫生培训和教育，不知道制浆过程中存在哪些对人体有害的化学物质、对人体能造成哪些伤害，也不知道预防措 施，更不知道发生紧急情况后如何救治。